Aktualisierte Leitlinie und phänotypbasierte Diagnostik

Die S2k-Leitlinie Rosazea wurde 2022 aktualisiert und hebt die Diagnostik und Therapie auf ein neues Niveau. Im Gegensatz zur alten Klassifikation nach Subtypen (Wilkin 2000) wird nun eine phänotypbasierte Herangehensweise empfohlen.

Diese berücksichtigt individuelle klinische Zeichen wie transientes oder persistierendes Erythem, Teleangiektasien, okuläre Symptome oder Flush – unabhängig von festen Subtypen, da viele Betroffene eine Überlappung zwischen verschiedenen Formen zeigen.

Ein wichtiger Fortschritt ist die stärkere Berücksichtigung der okulären Beteiligung (Augenbeteiligung), von der etwa 50 % der Betroffenen betroffen sind. Die Leitlinie gibt konkrete Empfehlungen zur Lidrandhygiene und medikamentösen Therapie.

Topische Therapieoptionen

Die topische Therapie bleibt die erste Wahl bei leichter bis moderater Rosazea. Folgende Wirkstoffe werden mit hohem Konsens (100 % Zustimmung) empfohlen:

• Ivermectin 1 % Creme: Seit 2015 in Deutschland zugelassen, zeigt eine deutliche Überlegenheit gegenüber Placebo bei papulopustulöser Rosazea. Studien belegen eine Reduktion entzündlicher Effloreszenzen um 75–76 % nach 12 Wochen. Ivermectin reduziert zudem die Dichte von Demodex-Milben um über 99 % und wirkt antientzündlich.

• Azelainsäure und Metronidazol: Beide sind etablierte Standardtherapien. Azelainsäure zeigt in Studien eine bessere Wirkung auf Papulopusteln als Metronidazol.

• Brimonidin 0,33 % Gel: Wird zur symptomatischen Behandlung persistierender zentrofazialer Erytheme empfohlen. Es handelt sich um einen vasokonstriktiven Alpha-2-Adrenorezeptoragonisten mit langanhaltender Wirkung.

In den USA ist Oxymetazolin 1 % Creme seit 2017 zugelassen, in Deutschland jedoch nur off-label einsetzbar. Direkte Vergleichsstudien mit Brimonidin fehlen bisher.

Systemische Behandlungen

Bei therapieresistenten oder schweren Formen der papulopustulösen Rosazea ist eine systemische Therapie indiziert:

• Niedrigdosiertes Doxycyclin (40 mg/Tag mit modifizierter Freisetzung): Ist das Präparat der ersten Wahl. Es wirkt über antientzündliche, nicht antibiotische Mechanismen, hemmt proteolytische Enzyme und Cathelicidin-Aktivierung. Studien zeigen ein gutes Sicherheitsprofil ohne relevante Resistenzzunahme. Nach 12 Wochen erreichten 35,5 % der Betroffenen Erscheinungsfreiheit (IGA 0).

• Niedrigdosiertes Isotretinoin (0,1–0,3 mg/kg KG): Kann als Alternative eingesetzt werden.

• Carvedilol: Wird zur Behandlung des persistierenden Erythems und der Flush-Symptomatik erwogen, wirkt vasokonstriktiv und betablockernd.

Neue medikamentöse Ansätze und zukünftige Therapien

• Minocyclin-Schaum 1,5 %: In den USA 2020 zugelassen, bisher nicht in Deutschland verfügbar. Direkte Vergleichsstudien mit Ivermectin oder Azelainsäure fehlen.

• Rifaximin: Ein orales, kaum resorbierbares Antibiotikum, das bei Betroffenen mit bakterieller Fehlbesiedelung des Dünndarms (SIBO) vielversprechende Ergebnisse zeigt. In Studien führte eine 10-tägige Therapie (4 × 300 mg/Tag) bei über 50 % der Betroffenen zu kompletter Abheilung oder deutlicher Besserung – teilweise bis zu drei Jahre anhaltend. Der Zusammenhang zwischen SIBO und Rosazea wird zunehmend als relevant erachtet.

• Topische Retinoide und Calcineurininhibitoren: Adapalen zeigte Wirksamkeit in Studien, jedoch mit limitierter Wirkung auf Erytheme. Tacrolimus und Pimecrolimus sind besonders bei Steroid-induzierter Rosazea wirksam.

Laser- und Lichttherapie

Trotz ihrer klinischen Relevanz wird die Lasertherapie in der Leitlinie nur unzureichend betont, was bei Krankenkassen teilweise zur Ablehnung der Erstattung führt. Dennoch gilt:

• Pulsed Light (IPL) und Lasertherapie (z. B. KTP-Laser) sind effektiv bei Teleangiektasien und persistierendem Erythem.

• Bei Rhinophym können ablativer CO₂- oder Er:YAG-Laser oder operative Verfahren wie Dermabrasion sinnvoll sei

Psychosoziale und unterstützende Maßnahmen

Die neue Leitlinie rückt auch psychosoziale Aspekte und Dermokosmetik stärker in den Fokus. Dazu gehören:

• Meidung von Triggerfaktoren wie Hitze, Alkohol, scharfe Speisen, Stress.

• Sanfte Hautpflege ohne reizende Inhaltsstoffe.

• Berücksichtigung der Lebensqualität – Rosazea kann erhebliche psychische Belastung verursachen.

Die Therapie sollte langfristig angelegt sein, da nach Absetzen oft Rezidive auftreten. Eine topische Erhaltungstherapie (z. B. mit Ivermectin oder Metronidazol) kann erreichte Verbesserungen stabilisieren.

Die AWMF Rosazea Leitlinie empfiehlt auch den Kontakt mit einer Selbsthilfeeinrichtung zu suchen.
Z.B. die Deutsche Rosazea Hilfe e.V. (DRH)