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17.10.2022

Augenbeteiligung laut Leitlinie

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Die AWMF Leitlinie Rosazea, die Mitgliedern der Deutschen Rosazea Hilfe e.V. bei Eintritt in die Organisation zusammen mit einem umfangreichen Info-Paket zur Verfügung gestellt wird, beschäftigt sich u.a. ausführlich mit der Augenbeteiligung bei Rosazea. 
Viele Betroffene leiden sehr unter dieser Begleiterkrankung. Die Schwierigkeit für viele ist auch, eine richtige Behandlungspraxis zu finden. Wichtig ist also erst einmal sich selbst gut und aus kompetenten Quellen zu informieren. Hier ein paar Ansätze aus der Leitlinie: 

12. Okuläre Rosazea Klinik (Pleyer)
Epidemiologische Angaben

Die okuläre Rosazea kann begleitend (ca. 20-50%) oder isoliert (bis zu 90% in ophthalmologischen Untersuchungen) zur kutanen Erkrankung auftreten und teilt wesentliche Aspekte der zugrundliegenden multifaktoriellen Pathophysiologie228. Die Angaben zur Inzidenz variieren zwischen dermatologischen und ophthalmologischen Studien und reichen von 6-72% (229,230). Die Ophthalmorosazea wird zwar auch bereits bei Kindern diagnostiziert, sie tritt jedoch am häufigsten bei Erwachsenen mittleren Alters mit einem Peak zwischen dem 40. und 59. Lebensjahr auf und betrifft beide Geschlechter gleichermaßen (2). Die Augenbeteiligung kann zu deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität führen(128).

Klinik und Symptomatik

Die Augenmanifestationen sind in der Regel bilateral und oft unabhängig von der Ausprägung der kutanen Erkrankung (231,232). Mehrere Studien konnten jedoch eine signifikante Beziehung zwischen dem ophthalmologischen Befund und der Schwere der Teleangiektasien herstellen (233,234). Vermehrt treten rezidivierende Chalazien auf (231). Im Vordergrund der klinischen Veränderungen steht eine Meibom-Drüsen-Funktionsstörung (MDD) mit verschiedenen Graden einer Entzündung der Augenoberfläche. Die Spaltlampenuntersuchung der Augenlidränder zeigt Teleangiektasien, erweiterte Meibom-Drüsen, exzessive seborrhoische Sekretion und „Kollaretten“. Durch Meibomografie konnte eine deutliche verminderte Meibomdrüsendichte verifiziert werden (234,235). Aus der MDD resultieren Störungen der Lipidkomposition des Tränenfilms mit erhöhter Tränenverdunstung, verminderter Tränenaufrisszeit und ein evaporatives, trockenes Auge (229-231,236). Eine verminderte Tränensekretion mit abnormem Schirmer-Test wurde bei >50% der Patienten mit okulärer Rosazea (237-239) berichtet. Bei deutlicher Störung des Tränenfilms resultiert oft eine chronische Konjunktivitis, die vereinzelt durch Fibrosierung ein pemphigoid-ähnliches Krankheitsbild erzeugt. Als Folge der Blepharokonjunktivitis wurden bei bis zu 33% der Patienten periphere, überwiegend im unteren Drittel der Hornhaut gelegene Hornhautinfiltrate mit Neovaskularisation berichtet (229). Bleiben sie unbehandelt, können sie zentral fortschreiten und zu stromalen Ulzerationen und (seltener) Hornhautperforation führen (231,240,241). Episkleritis und anteriore Uveitis sind weitere rare Manifestationen2. Gelegentlich kann ein Lid- bzw. periorbitales Ödem auftreten und damit den Verdacht auf einen M. Morbihan lenken (242).

Symptome

Empfehlung
Die Diagnose der okulären Rosazea wird klinisch gestellt. 
Klinische Hinweise auf eine okuläre Rosazea sind posteriore Blepharitis

Die Symptome der okulären Rosazea ergeben sich aus der MDD und dem daraus resultierenden „evaporativem, trockenen Auge“. Die Beschwerden treten oft bereits früh im Tagesverlauf auf und können damit einen differentialdiagnostischen Hinweis gegenüber dem hypovolämischem trockenen Auge bieten, das oft zunehmende Symptome im späteren Verlauf des Tages aufweist. Sie sind unspezifisch und äußern sich als Fremdkörpergefühl, trockene, brennende oder tränende Augen sowie Lidrandrötung. Bei deutlicher Störung des Tränenfilms führt dies zu wechselnden Sehstörungen mit Verschwommensehen und erhöhter Lichtempfindlichkeit.

Diagnostik

Die Diagnose der okulären Rosazea wird klinisch gestellt und beruht auf einem oder mehreren Befunden und Symptomen. Es existiert kein spezifischer Test, um den Verdacht zu sichern. Klinische Hinweise sind posteriore Blepharitis, MDD sowie die sekundären entzündlichen Veränderung(en) der Augenoberfläche. Es existieren objektive Methoden, um den Grad der MDD und Umfang des Drüsenausfalls zu bewerten (234) (Meibographie), sowie die Ölmenge im Lidrand Reservoir (Meibometrie) zu messen (24); sie weisen allerdings nur bedingt spezifische Hinweise auf (244,245).

13. Okuläre Rosazea Therapie (Pleyer, Zierhut)
Empfehlungen

Empfehlung
Die Indikation zur Behandlung wird abhängig vom Schweregrad der ophthalmologischen Ausprägung getroffen. Häufig ist eine Therapie über und ist oft unabhängig von der Hautbeteiligung. Statement 100%
 
Empfehlung
Als allgemeine Maßnahme wird eine Lidrandhygiene empfohlen. Zustimmung100%

Empfehlung
Ciclosporin Augentropfen und Azithromycin können zur topischen Behandlung der entzündlichen Veränderungen der Augenoberfläche empfohlen werden. Topisches Ivermectin oder Metronidazol (Hautcreme) kann, appliziert auf die Lider, empfohlen werden. Zustimmung 100%

Empfehlung
Doxycyclin oder Azithromycin und andere Makrolide können zur systemischen Behandlung der entzündlichen Veränderungen der Augenoberfläche empfohlen werden. Zustimmung 100%

Empfehlung
Systemisches Ivermectin mit oder ohne Metronidazol sowie Omega-3-Fettsäuren können bei einer okulären Rosazea erwogen werden. 100 Zustimmung

Zur Behandlung der okulären Rosazea liegen keine umfassenden RCTs zur Wahl des optimalen Wirkstoffes und der ggf. optimalen Therapiedauer vor. 
Die Indikation zur Behandlung wird abhängig vom Schweregrad der ophthalmologischen Ausprägung getroffen. 
Häufig ist eine Therapie über mehrere Monate notwendig. Bei milden Formen der okulären Rosazea wird eine lokale ophthalmologische Therapie ausreichend sein. Dazu wird eine Lidrandhygiene empfohlen (Leitlinie Nr. 11, Trockenes Auge. BVA und DOG, 2019) (246,247). Diese kann durch Erwärmen die Lidränder unterstützt werden, um die Sekrete der Meibom Drüsen zu verflüssigen. Zusätzlich wird die Anwendung von lipidhaltigen Tränenersatzmitteln empfohlen. 
Die Anwendungshäufigkeit richtet sich nach dem Schweregrad der Augenveränderung. Zur Behandlung der entzündlichen Veränderungen bei okulärer Rosazea wurden verschiedene lokale Therapeutika verwendet.
Eine Studie (n= 37) Patienten zeigte, dass Ciclosporin AT 0,05% zweimal täglich über 3 Monate appliziert die objektiven okulären Parameter verbessert. Dies wurde durch den Schirmer-Test (P = 0 001) und eine verlängerte Tränenaufrißzeit (TBUT) (P < 0,001) belegt. Zudem konnte die Lebensqualität der Patienten mit dem Ocular Surface Disease Index (OSDI) (P = 0, 01) signifikant verbessert werden (248).

In einer weiteren Studie (n=38) wurde topisches Ciclosporin (0,05%) zweimal täglich mit Doxycyclin (100 mg 2x/d im 1. Monat, gefolgt von 2 Monaten 1x/d täglich) verglichen (249). Okuläre Parameter zeigten signifikante Verbesserungen durch die topische Ciclosporin Therapie (Schirmer-Test; P = 0,001), TBUT (P = 0,003). Auch hier konnte die nach dem OSDI bewertete Lebensqualität durch Ciclosporin verbessert werden (P = 0,002). In unkontrollierten Studien haben sich auch schon 5080 und sogar 40 mg Doxycyclin als wirksam erwiesen (185,186)

Über die Beeinflussung von Metalloproteinasen konnte auch das Antibiotikum Azithromycin 1.5% (Azyter®), (für die ersten 2 Tage 2x, danach 1x täglich für 4 Wochen) in unkontrollierten Studien eine Besserung der Blepharitis belegen (250).

Auch der Calcineurininhibitor Pimecrolimus (als Hautcreme, Elidel®), und Metronidazol wurden in unkontrollierten Studien zur Reduktion der Entzündung mit positiven Ergebnissen eingesetzt. Die Anwendung erfolgt im Lidkantenbereich.

Bei Weiterbestehen der Beschwerden bzw. entsprechender Hautsymptomatik hat sich Doxycyclin (50-100 mg, 2-mal täglich) als effektiv erwiesen. In einer Pilotstudie zeigte sich Doxycyclin in antiinflammatorischer Dosierung (erste Woche 2x40 mg, danach 1x40 mg) sehr wirksam bei der Behandlung der okulären Rosazea (185). Erythromycin scheint bei jungen Patienten und bei Doxycyclin/Tetracyclin-Unverträglichkeit zu guten Ergebnissen zu führen251. Unkontrollierte Studien zeigen auch einen Effekt von systemischem Clarithromycin und Metronidazol.
Unter der Vorstellung, dass Demodex folliculorum eine wesentliche Rolle bei der Ausbildung der Blepharitis spielt, wurde orales Ivermectin (200 ug/kg)30, teilweise auch in Kombination mit oralem Metronidazol (3x250 mg/Tag für zwei Wochen) (31) erfolgreich eingesetzt. Auch topisches Ivermectin zeigte in einer unkontrollierten Studie sehr gute Erfolge (32). Es liegen allerdings für beide Applikationen keine RCT vor. 
Die systemische Therapie erfordert eine lange Behandlungszeit, um am Auge wirksam zu werden. Erste Wirkungen können frühestens nach 6-8 Wochen erwartet werden; eine Behandlungsdauer von ca. 3-6 Monate wird oft notwendig. 
In einem kritischen Cochrane Report (252) zur Behandlung bei chronischer Blepharitis gab es allerdings keine ausreichende Evidenz, um aussagekräftige Schlussfolgerungen über die Anwendung oraler Antibiotika zu ziehen. Hier muss eingeschränkt werden, dass es sich um sehr heterogene Ursachen der chronischen Blepharitis handelte, die bezüglich der Wirkung bei Ophthalmorosazea einen möglicherweise ungünstigeren Effekt aufweist. 
Über den Nutzen von systemischer Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren bei okulärer Rosacea liegen unterschiedliche Ergebnisse vor. In einer randomisierten kontrollierten Studie (n=130) wurde die systemische Anwendung von Omega-3-Fettsäuren (180 mg Eicosapentaensäure und 120 mg Docosahexaensäure) 1 Kapsel 2x/d vs. Placebo verglichen. Die ophthalmologischen Parameter wiesen für Omega-3-Fettsäuren einen vorteilhaften Effekt auf: Schirmer-Tests (P = 0,002), TBUT (P < 0,001) und Meibom Drüsen-Score (P < 0,001). In einem subjektiven Fragebogen zum Trockenen Auge mit Scoring-System, wurde die Behandlung mit Omega-3-Fettsäuren gegenüber Placebo bevorzugt (P < 0 001). In einer vorher erstellten Metaanalyse (253) konnte dagegen in 6 von 7 Studien kein Effekt gezeigt werden. Auch in einer randomisierten kontrollierten doppelverblindeten Studie mit insgesamt 499 Patienten mit Keratoconjunctivitis sicca konnten Omega-3-Fettsäuren gegenüber Placebo keinen statistisch signifikanten Vorteil zeigen (254). 

In den letzten Jahren wurden Studien, die Erkrankungen mit MDD, so auch bei Rosazea, mit „Intense Pulsed Light“ therapierten, publiziert, die bisher aber noch keine eindeutige Empfehlung erbrachten (255). Weitere Studien werden hierzu empfohlen.

(Quellen)
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31. Forton FMN, De Maertelaer V. Papulopustular rosacea and rosacea-like demodicosis: two phenotypes of the same disease? J Eur Acad Dermatol Venereol. Jun 2018;32(6):1011-1016. doi:10.1111/jdv.14885

32. Sattler EC, Hoffmann VS, Ruzicka T, Braunmühl TV, Berking C. Reflectance confocal microscopy for monitoring the density of Demodex mites in patients with rosacea before and after treatment. Br J Dermatol. Jul 2015;173(1):69-75. doi:10.1111/bjd.13783

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Quelle: https://www.awmf.org/leitlinien/leitlinien-suche.html#result-list

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