Zum Verwechseln ähnlich

Jemand verwechselt zwei Medikamente und nimmt das falsche: Ein Fehler, der verhängnisvolle Folgen haben kann. Solche Medikationsfehler können viele Gründe haben.
Zwei häufige Ursachen: Die Arzneimittelnamen klingen ähnlich oder die Verpackungen und Schriftbilder unterscheiden sich kaum. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) registriert und analysiert solche Fälle und hilft so, Fehler zu vermeiden.

Ein Medikationsfehler ist ein Fehler bei der Verordnung, Verabreichung oder Anwendung eines Medikaments. Er passiert ohne Absicht, aber er kann Patienten schädigen – sogar lebensbedrohlich. Ein ähnlicher Klang des Namens (Soundalike) oder ähnliches Aussehen (Lookalike) der Packung begünstigen Verwechslungen und damit Fehler. Es passiert Patienten, aber auch Mitarbeitern von Heilberufen. Die wenigen Studien, die es dazu gibt, gehen davon aus, dass zwischen 5 und 25 Prozent der Medikationsfehler auf Verwechslung durch Ähnlichkeiten zurückzuführen sind.

Seit 2012 bewertet und analysiert das BfArM Meldungen zu Medikationsfehlern, die unter anderem von der Arzneimittelkommission der Heilberufe erfasst werden. Beide Organisationen stellen fest, dass diese Fehler allen Beteiligten unterlaufen können: Ärzten und Apothekern ebenso wie anderen Angehörigen eines Gesundheitsberufes, aber auch den Patienten selbst und deren Angehörigen.
Ungünstige Umstände wie Missverständnisse, fehlende Kommunikation, schlechte Lichtverhältnisse und Zeitdruck tragen dazu bei, dass der falsche Wirkstoff oder die falsche Dosierung im Patienten landet.

Es gibt zahllose Arzneimittel mit Namen, die in der alltäglichen Sprache nicht vorkommen. Schnell kann eine Äußerung falsch verstanden oder eine handschriftliche Notiz fehlerhaft gelesen werden. Fehler beim Aussprechen oder Verwechslungen beim Verstehen können dazu führen, dass zum Beispiel der Angehörige das falsche Medikament aus der Hausapotheke nimmt. Die Ähnlichkeiten der Namen sind oft sehr groß. So listet das BfArM als Beispiele auf: Lemocin® (gegen Halsschmerzen) und Lenoxin® (bei chronischer Herzinsuffizienz), Zolim® (gegen Heuschnupfen) und Zodin® (bei erhöhten Fettwerten), Faustan® (gegen Angst- und Spannungszustände) und Favistan® (Hemmung der Schilddrüsenfunktion).

In all diesen Fällen wurde inzwischen je eines der Präparate umbenannt, um künftigen Verwechslungen vorzubeugen.
Aber auch bei handschriftlichen Verordnungen können sehr ähnliche Produktnamen verhängnisvoll sein. So wurde Norflex® (gegen schmerzhafte Muskelverspannungen) mit Norflox® (ein Antibiotikum) verwechselt. Auch hier gab es eine Umbenennung, um das für die Zukunft auszuschließen.
Oft ist es auch die Packungsgestaltung, die kaum zu unterscheiden ist. So ähneln die Produkte eines Herstellers sich meist sehr, weil jedes Unternehmen ein wiedererkennbares Erscheinungsbild haben möchte. Wenn aber Packungsgröße, Beschriftung und Farbgebung auf den ersten Blick völlig gleich aussehen, kann es durch ungünstige Umstände zu Verwechslungen kommen. Das kann auch bei Profis im Gesundheitsberuf, zum Beispiel in Krankenhausapotheken, vorkommen. Auch wenn es vom gleichen Wirkstoff unterschiedliche Dosierungen gibt, sind diese Varianten auf den ersten Blick oft kaum erkennbar. Bei den gemeldeten Fällen wurden inzwischen die Packungen überarbeitet und die Unterschiede deutlich markiert, beispielsweise durch unterschiedliche Farben.

Es gibt mittlerweile klare Empfehlungen für Arzneimittel-Verpackungen, zu Schriftgrößen, Angaben der Wirkstoffmenge und Darreichungsform. Der Umgang mit Arzneimitteln ist als Hochrisikoprozess zu verstehen. Allen Beteiligten sollte bewusst sein, dass Fehler auftreten und wie folgenschwer diese sein können. Während pharmazeutische Unternehmen auf gut unterscheidbare Packungsgestaltung achten müssen, gilt für die Heilberufe: Verordnungen möglichst nicht handschriftlich ausstellen und nicht (nur) mündlich kommunizieren, Vieraugenprinzip bei der Zubereitung und Abgabe von Medikamenten, konsequentes Melden von Medikationsfehlern, getrennte Lagerung von verwechselungsanfälligen Medikamenten.

Ähnliches gilt natürlich auch für Patienten selbst. Zudem sollten unklare Kommunikation, schlechte Lichtverhältnisse und Zeitdruck bei der Tabletteneinnahme ausgeschlossen werden.
Insbesondere ist Achtsamkeit nötig, wenn viele verschiedene Präparate parallel eingenommen werden müssen.

Quelle:
A. Said, M. Ganso, N. Parrau, M. Schulz, C. Kayser: Medikationsfehler in der Praxis: Die Bedeutung von Look- und Soundalikes als Mitursache von Medikationsfehlern, in: Bulletin zur Arzneimittelsicherheit, Ausgabe 2/2019: 24-36

Presseinfo: Nr. 1/2 – Januar/Februar 2020
Herausgeber: DEUTSCHES GRÜNES KREUZ e. V.
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