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Lichttherapie bei Neurodermitis

02.02.2010Es ist ein allgemein bekanntes Phänomen, daß sich eine Neurodermitis bei den meisten Patienten während der Sommermonate unter Lichtexposition verbessert. Erste Versuche einer Behandlung des Neurodermitis mit künstlichen Lichtquellen wurden bereits 1948 durchgeführt. Seit Ende der 70er Jahre bis heute werden moderne Fluoreszenzlampen mit definierten Emissionsspektren in der Phototherapie der Neurodermitis eingesetzt. Unter den Fluoreszenzstrahlern hat mittlerweile die UV-B-311 nm Schmalspektrum-Therapie die größte Bedeutung erlangt. In den 90er Jahren wurden erstmals Hochdruck-Halogenidstrahler zur Behandlung der Neurodermitis mit langwelligem UV (UV-A1) eingesetzt. Eine breite Anwendung dieses Verfahrens ist jedoch ausgeblieben, da die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten nicht erstatten. Auch die 1974 initiierte PUVA-Therapie wurde schon bald auch zur Behandlung der Neurodermitis eingesetzt. Besonders bei der systemischen Anwendung sind allerdings durch die Photosensibilisierung bedingte akute Nebenwirkungen und das karzinogene Langzeitrisiko zu beachten. Die Bade-PUVA-Therapie hätte demgegenüber Vorteile, wird jedoch von den gesetzlichen Kostenträgern auch nicht erstattet. Die Wirksamkeit einer neuen experimentellen Behandlung mit hochenergetischen Impulsen sichtbaren Lichts, die so genannte „Lichtimpfung“, hat allerdings enttäuscht.

UV-B-Phototherapie
Neben der Schuppenflechte ist die Neurodermitis die wichtigste Erkrankung, die durch eine UV-B-Phototherapie behandelt werden kann. Zunächst waren Breitband-Fluoreszenzstrahler zur Behandlung üblich, mittlerweile werden jedoch bevorzugt UV-B-311 nm Schmalspektrumstahler (Philips TL01) eingesetzt. Die Schmalspektrum-Lampen  besitzt im Hinblick auf Wirksamkeit und Verträglichkeit Vorteile gegenüber den herkömmlichen Breitband-Strahlern. Empfehlenswert sind Bestrahlungsserien mit drei bis fünf Bestrahlungen pro Woche bis zur weitgehenden Erscheinungsfreiheit, was normalerweise etwa vier Wochen in Anspruch nimmt. Unterstützend müssen pflegende Basistherapeutika und, falls erforderlich, äußerliche Kortison-Präparate Anwendung finden. Der Einsatz von Calcineurininhibitoren (Elidel, Protopic) in Verbindung mit einer Phototherapie ist nicht unumstritten, jedoch in beschränktem Umfang weitgehend unbedenklich.

UV-A1-Phototherapie
Die Behandlung erfordert technisch sehr aufwendige Geräte und wird im allgemeinen von den Kassen nicht erstattet. Sie ist schweren akuten Schüben einer Neurodermitis vorbehalten. Sinnvoll sind Anwendungen im mittleren Dosisbereich, etwa von 30 bis 60 J/cm2 pro Einzelbestrahlung. Eine Bestrahlungsserie besteht normalerweise aus drei bis fünf Bestrahlungen pro Woche und sollte nach drei bis vier Wochen abgeschlossen sein. Da die UV-A1-Strahlung Sonnenallergien und phototoxische und photoallergische Reaktionen in Verbindung mit Medikamenten hervorrufen kann, muß sichergestellt sein, daß der Patient keine solchen photosensibilisierenden Medkiamente einnimmt und auch aus der Vorgeschichte keine Neigung zur Sonnenallergie (polymorphe Lichtdermatose) aufweist. Phototoxische oder photoallergische Reaktionen können insbesondere Antibiotika, Antirheumatika, Beruhigungsmittel, Herz- Kreislaufmittel und Medikamente zur Senkung der Blutfette hervorrufen.

Photochemotherapie
Die Photochemotherapie ist sehr schweren Ausprägungsformen der Neurodermitis vorbehalten, und gilt als Reservetherapie, wenn andere Maßnahmen nicht möglich oder nicht wirksam sind. Das Prinzip der Photochemotherapie (PUVA-Behandlung) beruht auf der Kombination eines Photosensibilisators in Verbindung mit UV-A-Strahlung, wobei eine kontrollierte phototoxische Reaktion in der Haut erzeugt wird. Der Photosensibilisator wird meist in Tablettenform (Meladinine) verabfolgt, kann aber auch als Lösung in Vollbädern oder in einer Creme direkt auf die Haut gebracht werden. Die nachfolgende Bestrahlung muß so dosiert werden, daß zwar eine therapeutische Wirkung entsteht, jedoch keine überschießende sonnenbrandähnliche phototoxische Reaktion hervorgerufen wird. Die Anwendungen erfolgen nach einem strengen Schema, maximal viermal wöchentlich, mit Pausen am Mittwoch und am Wochenende, so daß immer nur an zwei aufeinander folgenden Tagen Behandlungen erfolgen und dazwischen Therapiepausen entstehen. Dies ist notwendig, da die Hautreaktion sich sehr verzögert über mehrere Tage entwickelt und Dosissteigerungen daher nur zweimal wöchentlich erfolgen dürfen. Auch bei dieser Behandlung ist die zusätzliche Einnahme von möglicherweise photosensibilisierenden Medikamenten zu vermeiden. Eine Bestrahlungsserie sollte etwa vier bis sechs Wochen umfassen.

„UV-freie“ Lichttherapie
Dieses als sogenannte Lichtimpfung bekannt gewordene Verfahren verwendet Bestrahlungsgeräte, die intensive Lichtimpulse abgeben, wobei mehr als 40 % der abgestrahlten Wellenlängen im sichtbaren Licht zwischen 400 und 500 nm mit einem Maximum zwischen 400 und 450 nm liegen. Nur ein sehr geringer Anteil der Energie wird im Bereich des UV-A1 abgegeben. Zur klinischen Wirksamkeit dieses Verfahrens, das auch als DermoDyne-Therapie bezeichnet wurde, existiert nur eine einzige Untersuchung an insgesamt 10 Patienten mit einer Neurodermitis der Hände oder Füße. Nach insgesamt 12 Bestrahlungen war bei der Mehrzahl der Patienten der Hautbefund gebessert worden und diese Besserung hielt auch bei der Mehrzahl der Patienten über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten an. Es liegen allerdings derzeit keine weiteren wissenschaftlichen Untersuchungen vor, die die Beobachtungen dieser Pilot-Studie bestätigen konnten. Mittlerweile wurde auch versucht, mit großen Bestrahlungsanlagen Ganzkörperbehandlungen durchzuführen. Die Ergebnisse sind widersprüchlich und auch hier existiert keine größere Studie zur Bewertung des Verfahrens. Zusammenfassend muß daher gefolgert werden, daß die bisher vorliegenden Untersuchungen nicht ausreichend sind, um eine verlässliche Aussage zum Stellenwert dieser Therapie zu machen.

Sie auch: http://www.neurodermitis-bund.de/aktionen.php#Kratzhand-Jauch

Risiken und Nebenwirkungen der Lichtbehandlung
Die häufigsten akuten Nebenwirkungen umfassen sonnenbrandähnliche Reaktionen nach UV-B-Bestrahlungen sowie überschießende phototoxische Reaktionen bei Überdosierung der Bestrahlung im Rahmen einer Photochemotherapie. Bei fehlender Schutzbrille während der Bestrahlung können Bindehaut- und Hornhautentzündungen und nach einer PUVA-Behandlung auch eine Linsentrübung auftreten. Auf die Gefahr der Auslösung von Sonnenallergien (polymorphe Lichtdermatose) und phototoxischen oder photoallergischen Reaktionen durch die UV-A1-Behandlung wurde bereits hingewiesen.

Die chronischen Schäden einer Lichtbehandlung umfassen UV-induzierte Pigmentflecken, eine lichtundizierte Hautalterung und vor allem die Entwicklung von Vorstufen von Hautkrebs sowie Hautkrebs. Statistisch gesichert ist die Entwicklung von spinozellulären Karzinomen (Stachelzellkrebs) nach einer systemischen PUVA-Behandlung (Einnahme von Tabletten und UV-A-Bestrahlung), allerdings erst nach sehr hohen Dosen und nach einer Zeit von vielen Jahren. Obwohl rein theoretisch auch durch UV-B und in geringerem Maße auch durch UV-A1 in hohen Dosen ein Hautkrebsrisiko besteht, wurde dies bisher, auch an großen Patientenkollektiven, nicht beobachtet. Trotzdem gilt die Empfehlung, daß jedwede UV-Therapie verantwortungsbewusst und sorgfältig durchgeführt werden muß. Hierzu gehört eine möglichst nur auf wenige Wochen beschränkte intensive Behandlung bis zur Abheilung der Neurodermitis und das Vermeiden von Langzeit-Lichtbehandlungen. Eine Lichttherapie ist immer mit einer zusätzlichen äußerlichen Behandlung zu kombinieren, um die Abheilung zu beschleunigen und damit UV-Dosis zu sparen.

Wirkungsweise der Lichttherapie
Die Neurodermitis ist eine vom Immunsystem angetriebene Entzündungsreaktion der Haut. UV-Strahlung kann an mehreren Stellen dieses komplizierten Vorganges so eingreifen, daß die Entzündungskaskade insgesamt gehemmt wird und damit das Ekzem abheilt. Diese Wirkung wird sowohl von UV-B wie von UV-A1 in höheren Dosen und auch von einer PUVA-Therapie entfaltet. Die Schmalspektrum-UV-B-Behandlung reduziert darüber hinaus die mikrobielle Besiedelung der Haut bei Patienten mit Neurodermitis und kann dadurch ebenfalls zur Besserung des Ekzems beitragen. Es ist bekannt, daß besonders auf der Haut des Neurodermitikers, Staphylokokkus aureus vorkommt, welcher Toxine produziert, die das Immunsystem stimulieren, und so zu einer Verstärkung der Entzündungsreaktion führen. Eine Reduzierung oder Beseitigung der Bakterien durchbricht diesen Kreislauf. UV-A1 und PUVA können zusätzlich in den immunregulierenden Zellen der Haut die Induktion des plötzlichen programmierten Zelltodes (Apoptose) bewirken. Dies führet zu einer drastischen Reduktion dieser Zellen und damit zu einer Bremsung der Entzündungsreaktion und einer Besserung des Ekzems.

Zusammenfassung
Die Lichttherapie der Neurodermitis hat sich als eine hervorragende Maßnahme, insbesondere zur Behandlung akuter Schübe, bewährt. Die unterschiedlichen Anwendungsmöglichkeiten umfassen Klimakuren unter Ausnutzung der natürlichen Sonnenstrahlung, Breitband-Fluoreszenzstrahler im UV-A- oder UV-B-Bereich sowie deren Kombination und insbesondere die Anwendung von speziellen Spektralbereichen im Rahmen der UV-B-311 nm Schmalspektrum-Therapie oder der UV-A1-Phototherapie. Die Wirksamkeit der sogenannten „Lichtimpfung“ durch Anwendung von hochenergetischen Impulsen sichtbaren Lichts ist umstritten und wissenschaftlich nicht bewiesen. In Ausnahmefällen kann auch die Anwendung einer Photochemotherapie notwendig sein. Unterstützend zu jeder Form der Lichttherapie sollte aber immer eine äußerliche Begleittherapie erfolgen. Unter Berücksichtigung der Wirkungen und möglichen Nebenwirkungen stellen die Behandlungen mit Schmalspektrum-UV-B und UV-A1 ein Optimum dar. Leider gibt es bislang keine aussagekräftigen Vergleichsstudien, welche Wirkungsunterschiede aufzeigen, so daß derzeit von einer gleichwertigen therapeutischen Wirkung ausgegangen werden muß. Theoretisch ist zwar das Karzinomrisiko durch UV-B-Bestrahlung höher als durch UV-A1-Bestrahlung, aber die fehlende Kostenerstattung der UV-A1-Therapie durch die gesetzlichen Kassen und die kostengünstigere und einfachere Behandlung durch Schmalspektrum-UV-B sprechen derzeit für die letztgenannte Behandlung.

Prof. Dr. E. Hölzle, Oldenburg




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