Therapie-Verfahren Übersicht

21.05.2008Therapieverfahren.

Vitiligo - besitzt sie Krankheitswert? 
Was können wir tun?
Was ist neu?

von Karin U. Schallreuter

Clinical and Experimental Dermatology / Department of BiomedicalSciences, University of Bradford / UK, Institut für Pigmentationsstörungen in Assoziation mit der Ernst-Moritz Arndt -Universität Greifswald und University of Bradford,  UK



Die Vitiligo ist eine Krankheit und nicht, wie fälschlicherweise oft behauptet wird, eine kosmetische Störung. Vitiligo ist von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Krankheit deklariert worden.

Bei der Vitiligo (Weißfleckenkrankheit) handelt es sich mit wenigen Ausnahmen um eine erworbene Erkrankung, die mit einem Verlust der normalen Hautfarbe einhergeht [1]. Diese Krankheit betrifft eine in 200 Personen (ca. 0,5%) der europäischen Bevölkerung [2,3]. Männer und Frauen werden gleich häufig betroffen. Die Krankheit kann in jedem Lebensalter auftreten. In ca. 30-45 % der Patienten findet sich eine positive Familienanamnese [3]. Der Erbgang ist unklar [4]. Weiterhin unklar ist die Ursache der Erkrankung [5,6]. Als mögliche auslösende Faktoren sind schwere psychische Traumata wie Verlust von nahestehenden Personen sowie hormonelle Veränderungen angeschuldigt worden [7-9].

Die Krankheit kann sich auf das gesamte Hautbild ausbreiten. Prädilektionsstellen sind jedoch das Gesicht (periokulär, perioral, Stirn- und Wangenbereich), Hals, Axillen, Hände, Füße, obere sowie untere Extremitäten, Hüftbereich, Mammae und Anogenitalbereich. Neben der generalisierten Vitiligo, die meist in symmetischer Verteilung auftritt, gibt es auch fokale bzw. segmentale Formen.

Der Krankheitswert beruht auf der entstellenden Symptomatik eines jeden Betroffenen, unabhängig von Hautfarbe, Alter und Geschlecht [7-9]. Vitiligo stellt für den Einzelnen und häufig für Personen in dessen unmittelbarer Umgebung eine schwere Belastungssituation dar (7-9). Die psychische Beeinträchtigung endet nicht selten in sozialer Isolation, bis hin zum versuchten oder erfolgreichen Suizid [7]. Die psychische Beeinträchtigung kann körperliche Leiden initiieren, wo der Zusammenhang oft unbekannt bleibt oder banalisiert wird [7,10]. Der Krankheitswert ist beeindruckend in dem Buch „Verdammte weiße Flecken" von Betroffenen in Wort und Bild dokumentiert [10].

Der Krankheitsverlauf ist in der Regel progressiv. Neben einem galoppierenden Verlust der Hautfarbe innerhalb kürzester Zeit, besteht in der Regel ein langsamerer Verlauf. Die Patienten scheuen häufig die Sonne, weil durch die Verstärkung des Hautkontrastes nach Sonnenexposition die Krankheit noch auffälliger wird. Nach unserer eigenen langjährigen klinischen Erfahrung mit diesem Patientenklientel besteht dabei keine objektive Methode, den Leidensdruck des einzelnen Betroffenen einzuschätzen. Der Patient, der in die Sprechstunde kommt, hat immer einen hohen Leidensdruck. Ganz zu schweigen von der individuellen Odyssee nach mehreren frustranen Arztbesuchen. Vitiligo wird leider häufig immer noch als kosmetische Störung ohne jeglichen weiteren Krankheitswert abgetan. Nach unserer Erfahrung besteht kein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Ausweitung der Erkrankung und dem individuellen Leidensdruck. Der einzelne Betroffene, der den Arzt aufsucht, ist krank und er bedarf der Hilfe. Dazu gehört, den Gesetzen guter medizinischer Praxis folgend, die Ganzkörperuntersuchung, mit und ohne WOOD-Licht, um die Vitiligo eindeutig zu diagnostizieren und die Ausdehnung der Erkrankung zu dokumentieren. Abbildung 1 zeigt zwei klinische Leukoderme, die unter WOOD-Licht eindeutig zu differenzieren sind, da nur die Vitiligo eine charakteristische weiß-gelbliche Fluoreszenz aufweist, welche auf der Ansammlung von oxidierten Pterinen beruht [11]. Andere Leukoderme fluoreszieren nicht. Weiterhin gehört dazu die Erhebung und gründliche Inspektion des Pigmental-Status um fragliche Pigmentmäler entweder zu excidieren oder zu kontrollieren, und damit ein Melanom möglichst frühzeitig zu erkennen [12]. Eine Abklärung des Schilddrüsenstatus sollte grundsätzlich erfolgen, um eine eventuelle Störung rechtzeitig zu behandeln [3]. Ebenfalls sollten Vitamin B12 und Folsäure im Blut mit bestimmt werden, da ein signifikanter Prozentsatz der Patienten an Mangel oder grenzwertigem Mangel leiden.
 
Zusammenfassend handelt es sich bei der Vitiligo um eine Krankheit, die medizinisch behandlungswürdig ist. Der individuelle Krankheitswert/Leidensdruck bedarf der Berücksichtigung bei der medizinischen Betreuung und Behandlung.


Vitiligo und andere Erkrankungen

In der Vergangenheit wurde mehrfach über die Assoziation mit anderen Erkrankungen berichtet. Bei einer Studie an 324 Patienten mit Vitiligo konnte nur eine eindeutige Assoziation mit Schilddrüsenerkrankungen unterschiedlicher Genese dokumentiert werden während Diabetes mellitus, Perniziosa, Morbus Addison, Alopecia areata, Lupus erythematodes, Myasthenia Gravis, Morbus Crohn, Autoimmunthyreoditis und biliäre Zirrhose aufgrund dieser Studienergebnisse eher zufällig auftreten und nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Vitiligo zu sehen sind [3]. Diese Ergebnisse beziehen sich auch auf Mitbeteiligung der Augen sowie Ohren [13,14]. Heute überblicken wir in unserer Einrichtung über 4000 Patienten mit Vitiligo und die eigenen früher publizierten Daten sind in der Tat korrekt.


Kein erhöhtes Hautkrebsrisiko bei Vitiligo

Es ist wichtig, daß Patienten mit Vitiligo kein erhöhtes Risiko haben, an dem klassisch sonneninduziertem Hautkrebs wie aktinische Keratose, Basaliom und Spinaliom zu erkranken, obwohl häufig sonnenexponierte Areale wie das Gesicht, Arme, Hände, Füße von der Krankheit betroffen sind [15,16]. Diese Befunde stehen in klarem Gegensatz zu dem erhöhten Auftreten eines Melanoms in dieser Patientengruppe [12]. Die Ursache für dieses erhöhte Risiko ist zur Zeit noch unklar. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, daß p53 (Tumorsuppressor) bei allen untersuchten Vitiligopatienten hochreguliert aber nicht mutiert ist [17]. Es wird angenommen, daß dieses p53 neben der Apoptose direkt in den DNA-Repair eingreift. Es ist bekannt, daß die o.g. Tumoren mutiertes p53 exprimieren. Bei Vitiligo wird offensichtlich durch das erhöhte funktionierende "Wildtyp" p53w/w die Initiierung dieser Tumoren verhindert. Dagegen wurde beim Melanom nicht in allen Fällen eine erhöhte Expression des p53 beobachtet [12,15-17].


Oxidativer Stress in der Haut und im Blut bei Vitiligo

Nach neueren Erkenntnissen leiden Patienten mit Vitiligo unter einem erhöhtem oxidativen Stress, sowohl in der Haut als auch im Blut [5,6,18-20]. Aufgrund von in vitro und in vivo Untersuchungen wurden Therapieansätze entwickelt, die in der Lage sind, gezielt diesen oxidativen Stress zu verringern [5,6,18-25]. Es konnte gezeigt werden, daß nach Entfernung von reaktiven Sauerstoff-Spezies insbesondere Wasserstoffsuperoxid (H2O2), die Vitiligo repigmentiert [18,19,24,25]. Es konnte weiterhin gezeigt werden, daß die für die Pigmentierung verantwortlichen Zellen, die Melanozyten in der Haut nicht, wie bisher angenommen, vollständig verschwunden sind, sondern daß sogar nach langjährig bestehender Vitiligo noch Melanozyten vorhanden sind und diese Zellen nach Entfernung des oxidativen Stresses in der Tat wieder vollständig funktionieren [26].


Wie kann Vitiligo heute behandelt werden?

Eine kausale Therapie der Vitiligo gibt es bis heute nicht, da die Ursache der Erkrankung nach wie vor unklar ist.

Alle Therapien sind daher als symptomatische Behandlungsmethode einzuordnen.

Ziele der Behandlung sind es, den Krankheitsprozess zu stoppen, ein kosmetisch einwandfreies Hautbild für den einzelnen Betroffenen zu erreichen, sowie den psychischen Leidensdruck des Patienten zu mindern.

Eine vollständige Repigmentierung aller betroffenen Hautareale gelingt sehr selten, wenn Hände, Füße, Handgelenke und Anogenitalbereich mit betroffen sind. Andererseits kann bei lokalem Befall durchaus eine vollständige Restitutio ad integrum erreicht werden.

Da die Ursache/en der Erkrankung bisher unklar ist/sind, muß auch nach vollständiger Restitutio mit dem Auftreten erneuter weißer Flecken gerechnet werden. Wir übersehen Patienten, die bereits 15 Jahre nach erfolgreicher Behandlung kein Rezidiv entwickelten. Wir haben aber auch Beobachtungen, wo nach 5 bzw. 7 Jahren die Krankheit erneut exazerbierte (KU Schallreuter, unveröffentlichte Daten).

Partielle Spontanremissionen gibt es bei ca. 20 % der Patienten [1]. Vollständige Remissionen haben wir trotz der großen Patientenzahl noch nie beobachtet.

Zusammenfassend muss daher festgestellt werden, daß es sich bei der Vitiligo um eine chronisch rezidivierende Erkrankung handelt, deren Ursache bisher unklar ist.


Therapie der lokalen Vitiligo

Die Behandlung der lokalen Vitiligo wird mit topischen Externa durchgeführt. Nach Auswertung der gegenwärtigen Literatur stehen die topische Anwendung der Klassen 3 und 4 Steroide mit und ohne Phototherapie an der Spitze der anglo-amerikanischen Literatur, gefolgt von lokaler PUVA und KUVA-Therapie [27]. Die häufigste Nebenwirkung der lokalen Steroidtherapie ist die irreversible Atrophie der Haut. Seltener werden Teleangioektasien, Akne und Hypertrichosis beobachtet. Nebenwirkung der lokalen PUVA-Therapie können Hautalterung sowie phototoxische Reaktionen sein. Bei der lokalen Khellin-Therapie gibt es keine berichteten Nebenwirkungen. Die lokale Anwendung von Calcipotriol mit und ohne Phototherapie ist eine andere Therapiemöglichlichkeit. Die veröffentlichten Daten sind aber eher kontrovers [28]. Wir haben in unserer Einrichtung unter dieser Therapie an 25 Patienten keine Besserung der Erkrankung beobachtet (KU Schallreuter, unpublizierte Daten). Schließlich sollte auf die lokale topische Anwendung von Calcineurin-Inhibitoren hingewiesen werden. Tacrolimus und Pimecrolimus als Salbe (Protopic) oder Creme (Elidel) sind neue potentielle Wege in der Behandlung der Vitiligo [29]. Die Zahl placebo-kontrollierter Studien ist zur Zeit noch nicht ausreichend. Autologe Transplantation von Vollhaut, Melanozyten oder intakter Epidermis kann eine effektive Behandlungsalternative bei stabilisierter lokalisierter Erkrankung sein [30]. Diese Therapie ist sehr kostenaufwendig und sollte dem erfahrenen Arzt für besondere Fälle vorbehalten bleiben. Es ist leider immer wieder so, daß sich viele Patienten dieser "en vogue“ Therapie in unkritischer Weise unterziehen und dann enttäuscht sind, weil sie kein zufriedenstellendes Ergebnis erhalten haben.  Seit kurzem wird auch der Excimer Laser (308 nm) in der Behandlung der lokalen Vitiligo eingesetzt [31,32]. Diese Therapie basiert auf dem Prinzip der punktuellen High dose Schmalband UVB Therapie. Bisher liegen keine überzeugenden Studienergebnisse vor (kleine Patientengruppen, widersprüchliche Ergebnisse).


Therapien der generalisierten Vitiligo

Therapie der ersten Wahl bei generalisierter Vitiligo ist zur Zeit die auf den Hauttyp angepasste Schmalband-UVB (TL0I, 311 nm) - Behandlung in steigenden Dosen über 1 Jahr bei zwei- bis dreimal / Woche Bestrahlung [27,33]. Diese Behandlung wird in der Regel ambulant durchgeführt. Alternativ bestrahlen die Patienten nach Schema zu Hause mit computerkontrollierten Heimbestrahlungsgeräten. Diese Therapie sollte nur unter regelmäßiger fachärztlicher Kontrolle durchgeführt werden. Der Behandlungserfolg zeigt sich in der Regel nach 2-3 Monaten, zunächst als Pünktchen (perifollikulär), die dann verschmelzen. Im Gesicht kommt es fast immer zu einer flächenhaften Repigmentierung. Nachteil dieser Behandlungsmethode ist die Ansammlung der Gesamtstrahlendosis bei steigender Einzeldosis und die Verstärkung des farblichen Hautkontrastes zwischen der befallenen und unbefallenen Haut aufgrund der zunehmenden Bräunung der unbefallenen Haut.

Neben der Phototherapie mit Schmalband-UVB kann das Breitband-UVB verwendet werden [27].

 Bis vor kurzem war die Therapie der ersten Wahl PUVA (Methoxypsoralen plus UVA oder Trioxypsoralen plus UVA) [27]. Diese Therapie wird über 2-24 Monate durchgeführt. Die möglichen Nebenwirkungen schließen Übelkeit, Schwindel, phototoxische Reaktionen, pathologische Leberparameter, Kopfschmerzen und Juckreiz ein [27]. Die Nebenwirkungen sind bei der systemischen im Vergleich zur topischen Behandlung deutlich höher, wobei Methoxypsoralen schlechter verträglich ist als Trioxypsoralen [27]. Diese Therapie ist in der neueren Literatur als mögliche auslösende Ursache bei der Entstehung von Hautkrebs diskutiert worden [34].

Andere UVA - Phototherapien in Kombination mit oraler Einnahme von Phenylalanin (PAUVA) oder Khellin (KUVA) können versucht werden. Hier ist wichtig, daß bei geplanter PAUVA Therapie vor Beginn unbedingt ein individueller Phenylalaninbelastungstest durchgeführt werden sollte, um Patienten mit eingeschränkter Phenylalaninhydroxylase-Aktivität von dieser Behandlung auszuschließen. Nach neueren Erkenntnissen haben 40 % aller Patienten eine eingeschränkte Enzymaktivität [35].

Neben der Phototherapie gibt es die Möglichkeit der Behandlung mit systemischen und topischen Steroiden [27].

Eine aktuelle Auswertung aller Publikationen (n=231) über die Behandlung der generalisierten Vitiligo an insgesamt 1866 Patienten zeigte, daß nach heutigem Wissensstand die Schmalband-UVB Therapie in steigenden Dosen am effektivsten ist: 63 % aller behandelten Patienten erreichten mehr als 75 % Repigmentierung in einem Jahr [27].

Leider wird immer wieder wird auf die Möglichkeit der totalen Depigmentierung bei ausgedehnter Vitiligo (mehr als 80% depigmentierte Haut) als Behandlungsmethode hingewiesen [27]. Diese Alternative sollte nur mit großer Zurückhaltung erwogen werden, denn der Verlust der angeborenen Hautfarbe stellt für den einzelnen Betroffenen auch den Verlust seiner Identität dar. Hinzu kommt, daß ein kosmetisch einwandfreies Ergebnis in den wenigsten Fällen erreicht wird. Eine permanente Veränderung kann in unserer narzistisch geprägten Umwelt zu einer gravierenden psychischen Belastung für den behandelten Patienten werden.


Topische Pseudokatalase in der Behandlung der Vitiligo

Aufgrund von erniedrigter epidermaler sowie systemischer Katalase zusammen mit extremer Ansammlung von epidermalem H2O2 in dieser Patientengruppe wurde von uns eine Pseudokatalase-Creme (PC-KUS) entwickelt [5,22]. Da es sich hier um einen chemischen Komplex handelt, der, um wirksam zu sein, u.a. einer Umwandlung von Mangan (II) zu Mangan (III) bedarf, ergibt sich ein zusätzlicher Schritt mit low dose Schmalband UVB Bestrahlung (0.15 mJ/cm2) nach der Applikation der Creme. In sonnigen Gegenden kann diese Aktivierung durch ca 15 Minuten Sonnenexposition erfolgen. Die Patienten werden vom Arzt in diese Behandlung eingewiesen.
Diese Behandlungsmethode stoppt bei 95% der Patienten den Krankheitsprogress [22,25].  Gesichter pigmentieren bei 95% aller Patienten vollständig ( Abbildung 2). An anderen Körperpartien wird 80-95 % Repigmentierung erreicht. Hände, Handgelenke, Füsse und Anogenitalbereich zeigen bei der Mehrzahl der Patienten eher ein enttäuschendes Ergebnis.
Die Repigmentierung ist durch Erhaltungstherapie bei fast allen Patienten stabil.

Neu ist auch, daß die Deaktivierung der individuellen Katalase rückgängig ist, nachdem die hohen Substeratmengen (H2O2) durch Pseudokatalase PC-KUS erfolgreich reduziert wurden. Abbildung 4 zeigt den Proteingehalt in unbehandelter und behandelter Haut im Vergleich zu Kontrollhaut.


Balneophototherapie / Klimaheiltherapie am Toten Meer

Diese spezielle Therapie wurde an unterschiedlichsten Dermatosen wie Psoriasis vulgaris, atopisches Ekzem sowie Vitiligo angewandt und geht auf eine langjährige Erfahrung von Dermatologen am Toten Meer in Israel und Jordanien zurück [36]. Dabei scheint zum einen die besondere Lage (400 in unter dem Meeresspiegel) als auch das besondere solare Spektrum in diesem Bereich sowie der hohe Mineralgehalt des Meerwassers eine Rolle zu spielen [37]. Lavoisier's Analyse des Toten Meer Wassers zeigte bereits im 18. Jahrhundert einen großen Anteil an Meersalzen, denen zunächst prima vista eine heilende Wirkung zugeschrieben wurde [38]. Die Kombination des Meerwassers mit dem speziellen UV-Licht war und ist für viele Patienten die letzte Hoffnung auf Linderung und Besserung ihres Krankheitszustandes [37]. Im Jahre 1999 wurde von unserer Arbeitsgruppe der erste klinisch-wissenschaftliche Versuch unternommen, an einer Patientengruppe von Vitiligo-Erkrankten den bis dahin unklaren Wirkungsmechanismus auf die Pigmentneubildung vor Ort zu untersuchen. Die Patienten wurden an 21 Tagen am Toten Meer behandelt. Zusätzlich wurden von uns am Anfang und Ende eine Ganzkörperinspektion mit und ohne WOOD-Licht sowie eine spezielle Photodokumentationen durchgeführt. Außerdem führten wir verschiedene nicht-invasive Messungen an der Haut sowie Wasseranalysen des Toten Meeres durch und dokumentierten die individuellen Sonnen- und Badezeiten.

Diese Untersuchungen ergaben zum ersten Mal auswertbare Ergebnisse, da alle Patienten zur gleichen Zeit am selben Ort mit annähernd gleicher Ernährung mit gleichem Behandlungsprotokoll behandelt wurden.
Mit in vivo Messungen konnte gezeigt werden, daß alle Patienten H2O2 Stress in ihrer Haut haben.
Wir konnten ebenfalls zeigen, daß das Tote Meer unter anderem Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan) enthält. Diese Tatsache war bis dahin unbekannt. Damit war erkannt worden, daß das Tote Meerwasser als schwache "Pseudokatalase" H2O2 in der Haut der Patienten mit Vitiligo abbauen kann und die Richtigkeit wurde in vivo in der Tat gezeigt [19,24,25].

Untersuchungen des solaren Spektrums von Physikern der Universität Beer Sheva ergaben, daß durch die natürliche Dunstglocke über dem Toten Meer bestimmte UV-Anteile herausgefiltert werden und dadurch ein natürliches Schmalband-UVB in Kombination mit UVA und dem Rest des Spektrums entstehen [39,40].

Die klinischen Untersuchungen ergaben eine signifikant schnellere Repigmentierung bei ausgezeichneter Sonnenverträglichkeit [25].

Die ersten Nachuntersuchungen nach 3-4 Monaten zeigten eine ausgezeichnete Repigmentierung bei 75 % aller Patienten [25].

In den darauf folgenden Jahren wurden Placebo-kontrollierte Studien in Kombination mit einer von uns entwickelten Pseudokatalasecreme (PC-KUS) über 21 Tage in Kombination mit der Balneoklimatherapie am Toten Meer durchgeführt. Diese Ergebnisse wurden veröffentlicht [25].
Die Patienten badeten zweimal täglich im Toten Meer für 15 Minuten und waren danach für 60 Minuten in der Sonne. Dabei wurde nur die Morgen- sowie die Nachmittagssonne benutzt. Die Sofortergebnisse nach 21 Tagen zeigten eine rapide Initiierung der Pigmentation mit Ausnahme der Hände und Füße sowie Anogenitalbereichs [25]. Abbildung 3 zeigt die einsetzende Repigmentierung nach bereits 15 Tagen.
Die Therapie wurde zu Hause mit low dose (0.15 mJ/cm2) Schmalband-UVB-aktivierter Pseudokatalase PC-KUS fortgesetzt. Die erste ärztliche Nachuntersuchung fand nach 3-4 Monaten statt und diese zeigte bei allen Patienten eine ausgezeichnete Repimentierung. Die Repimentierung war bei 95 % der Patienten von Dauer ([25] und KU Schallreuter, Publikation in Vorbereitung).
Hier ist zu berücksichtigen, daß Langzeiteffekte Zeit brauchen, um statistisch auswertbar zu sein.

Da, wie anfangs erwähnt, viele Betroffene in einer psychischen Belastungssituation leben und die Krankheit nicht selten zu Vereinsamung und zum Nichtakzeptieren des eigenen Ichs führt, ist eine Gruppentherapie, wie wir sie am Toten Meer unter ärztlicher Begleitung durchgeführt haben, für alle Teilnehmer ein positiver Lernprozess, die Krankheit besser zu akzeptieren ([7-9], und KU Schallreuter, unveröffentlichte Untersuchungen).


Zusammenfassung

Es lässt sich feststellen, daß für die ärztliche Behandlung der lokalen Vitiligo Kortikosteroide der Klasse 3 und 4 mit und ohne Kombination von Phototherapie erfolgreich sein können. Sie sind im anglo-amerikanischen Bereich die Mittel der 1. Wahl bei der fokalen Vitiligo. Eine neue Therapie unter topischer Anwendung von Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus/Pimecrolimus) scheint erfolgversprechend zu sein. Für ausgesuchte lokalisierte Areale mit stabiler Vitiligo kann die autologe Transplantation eine gute Alternative sein. Die Verwendung von lokaler PUVA-Therapie sollte unter sorgfältiger Abwägung der Risiken dem erfahrenen Arzt überlassen bleiben, um unnötige Verbrennungen der Haut und ein mögliches Hautkrebsrisiko zu vermeiden. Die Anwendung lokaler Khellin-Therapie (0,1%, 1%) oder von Calcipotriol als Monotherapie oder unter gleichzeitiger Anwendung von Phototherapie können ebenfalls Alternativen sein.

Erste Wahl für die Behandlung der generalisierten Vitiligo ist zur Zeit die Schmalband-UVB-Therapie in steigenden Dosen über 1 Jahr neben systemischer Phototherapie mit Psoralenen, Khellin oder Phenylalanin. Langzeitnebenwirkungen für die Schmalband-UVB-Therapie liegen aufgrund des Zeitraums noch nicht vor.

Die Balneophototherapie am Toten Meer in Kombination mit Pseudokatalase (PC-KUS) scheint allen Therapien in der Initiierung der Repigmentierung überlegen zu sein [24,25]. Unter Fortsetzung der meist häuslichen low dose (0.15 mJ/cm2) Schmalband-UVB-Therapie kommt es zu einer vollständigen Repigmentierung des Gesichtes in 95 % aller Patienten. Andere Körperareale zeigen 75-95 % Repigmentierung, Ausnahmen sind Hände, Füße und der Anogenitalbereich. Diese Therapie zeigt in einer Placebo-kontrollierten Studie eindeutige Überlegenheit gegenüber der Mono Schmalband-UVB-Therapie und der herkömmlichen Klimaheiltherapie am Toten Meer [24,25,41].


Literaturangaben

1. Ortonne JP, Bose SK (1993) Vitiligo: where do we stand? Pigment Cell Res 6:61-72.
2. Howitz J, Brodthagen H, Schwartz M, Thomsen K (1977) Prevalence of vitiligo. Epidemiological survey on the Isle of Bornholm, Denmark. Arch Dermatol 113:47-52.
3. Schallreuter KU, Lemke R, Brandt O et al. (1994) Vitiligo and other diseases: coexistence or true association? Hamburg study on 321 patients. Dermatology 188:269-75.
4. Spritz R, Fain P, Bennett D (2003) IL-36 The Epidemiology and Genetics of Generalized Vitiligo. Pigment Cell Res 16:589-90.
5. Schallreuter KU, Moore J, Wood JM et al. (1999) In vivo and in vitro evidence for hydrogen peroxide (H2O2) accumulation in the epidermis of patients with vitiligo and its successful removal by a UVB-activated pseudocatalase. J Invest Dermatol Symp Proc 4:91-6.
6. Maresca V, Roccella M, Roccella F et al. (1997) Increased sensitivity to peroxidative agents as a possible pathogenic factor of melanocyte damage in vitiligo. J Invest Dermatol 109:310-3.
7. Salzer BA, Schallreuter KU (1995) Investigation of the personality structure in patients with vitiligo and a possible association with impaired catecholamine metabolism. Dermatology 190:109-15.
8. Papadopoulos L, Bor R, Legg C, Hawk JL (1998) Impact of life events on the onset of vitiligo in adults: preliminary evidence for a psychological dimension in aetiology. Clin Exp Dermatol 23:243-8.
9. Papadopoulos L, Bor R, Legg C (1999) Coping with the disfiguring effects of vitiligo: a preliminary investigation into the effects of cognitive-behavioural therapy. Br J Med Psychol 72 ( Pt 3):385-96.
10. Schallreuter KU (1995) Verdammte weisse Flecken. University of Bradford, Bradford, UK.
11. Schallreuter KU, Wood JM, Pittelkow MR et al. (1994) Regulation of melanin biosynthesis in the human epidermis by tetrahydrobiopterin. Science 263:1444-6.
12. Schallreuter KU, Levenig C, Berger J (1991) Vitiligo and cutaneous melanoma. A case study. Dermatologica 183:239-45.
13. Tosti A, Bardazzi F, De Padova MP, Veronesi S, Bergonzoni C (1986) Deafness and vitiligo in an Italian family. Dermatologica 172:178-9.
14. Wagoner MD, Albert DM, Lerner AB, Kirkwood J, Forget BM, Nordlund JJ (1983) New observations on vitiligo and ocular disease. Am J Ophthalmol 96:16-26.
15. Schallreuter KU, Tobin DJ, Panske A (2002) Decreased photodamage and low incidence of non-melanoma skin cancer in 136 sun-exposed caucasian patients with vitiligo. Dermatology 204:194-201.
16. Calanchini-Postizzi E, Frenk E (1987) Long-term actinic damage in sun-exposed vitiligo and normally pigmented skin. Dermatologica 174:266-71.
17. Schallreuter KU, Behrens-Williams S, Khaliq TP et al. (2003) Increased epidermal functioning wild-type p53 expression in vitiligo. Exp Dermatol 12:268-277.
18. Hasse S, Gibbons NCJ, Rokos H, Marles LK, Schallreuter KU (2004) Perturbed 6-Tetrahydrobiopterin Recycling via Decreased Dihydropteridine Reductase in Vitiligo - More Evidence for H2O2 Stress. J Invest Dermatol in press.
19. Schallreuter KU, Moore J, Wood JM et al. (2001) Epidermal H2O2 accumulation alters tetrahydrobiopterin (6BH4) recycling in vitiligo: identification of a general mechanism in regulation of all 6BH4-dependent processes? J Invest Dermatol 116:167-74.
20. Rokos H, Beazley WD, Schallreuter KU (2002) Oxidative stress in vitiligo: photo-oxidation of pterins produces H2O2 and pterin-6-carboxylic acid. Biochem Biophys Res Commun 292:805-11.
21. Schallreuter KU, Wood JM, Berger J (1991) Low catalase levels in the epidermis of patients with vitiligo. J Invest Dermatol 97:1081-5.
22. Schallreuter KU, Wood JM, Lemke KR, Levenig C (1995) Treatment of vitiligo with a topical application of pseudocatalase and calcium in combination with short-term UVB exposure: a case study on 33 patients. Dermatology 190:223-9.
23. Schallreuter KU (1999) Successful treatment of oxidative stress in vitiligo. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 12:132-8.
24. Schallreuter KU, Moore J, Behrens-Williams S et al. (2002) In vitro and in vivo identification of Pseudocatalase activity in Dead Sea water using Fourier Transform Raman Spectroscopy. J Raman Spectrosc 33:586-592.
25. Schallreuter KU, Moore J, Behrens-Williams S, Panske A, Harari M (2002) Rapid initiation of repigmentation in vitiligo with Dead Sea climatotherapy in combination with pseudocatalase (PC-KUS). Int J Dermatol 41:482-7.
26. Tobin DJ, Swanson NN, Pittelkow MR, Peters EM, Schallreuter KU (2000) Melanocytes are not absent in lesional skin of long duration vitiligo. J Pathol 191:407-16.
27. Njoo MD, Spuls PI, Bos JD, Westerhof W, Bossuyt PMM (1998) Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo - Meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 134:1532-1540.
28. Chiaverini C, Passeron T, Ortonne JP (2002) Treatment of vitiligo by topical calcipotriol. J Eur Acad Dermatol Venereol 16:137-8.
29. Grimes PE, Soriano T, Dytoc MT (2002) Topical tacrolimus for repigmentation of vitiligo. J Am Acad Dermatol 47:789-91.
30. Boersma BR, Westerhof W, Bos JD (1995) Repigmentation in vitiligo vulgaris by autologous minigrafting: results in nineteen patients. J Am Acad Dermatol 33:990-5.
31. Taneja A, Trehan M, Taylor CR (2003) 308-nm excimer laser for the treatment of localized vitiligo. Int J Dermatol 42:658-62.
32. Esposito M, Soda R, Costanzo A, Chimenti S (2004) Treatment of vitiligo with the 308 nm excimer laser. Clin Exp Dermatol 29:133-7.
33. Westerhof W, Nieuweboer-Krobotova L (1997) Treatment of vitiligo with UV-B radiation vs topical psoralen plus UV-A. Arch Dermatol 133:1525-8.
34. Buckley DA, Rogers S (1996) Multiple keratoses and squamous carcinoma after PUVA treatment of vitiligo. Clin Exp Dermatol 21:43-5.
35. Schallreuter KU, Zschiesche M, Moore J et al. (1998) In vivo evidence for compromised phenylalanine metabolism in vitiligo. Biochem Biophys Res Commun 243:395-9.
36. Even-Paz Z, Shani J (1989) The Dead Sea and psoriasis. Historical and geographic background. Int J Dermatol 28:1-9.
37. Even-Paz Z (1996) Dermatology at the Dead Sea spas. Isr J Med Sci 32 Suppl:S11-5.
38. Abels DJ, Rose T, Bearman JE (1995) Treatment of psoriasis at a Dead Sea dermatology clinic. Int J Dermatol 34:134-7.
39. Kushelevsky AP, Harari M, Kudish AI, Hristakieva E, Ingber A, Shani J (1998) Safety of solar phototherapy at the Dead Sea. J Am Acad Dermatol 38:447-52.
40. Kushelevsky AP, Slifkin MA (1975) Ultraviolet measurements at the Dead Sea and at Beersheba. Isr J Med Sci 11:488-90.
41. Shani J, Seidl V, Hristakieva E, Stanimirovic A, Burdo A, Harari M (1997) Indications, contraindications and possible side-effects of climatotherapy at the Dead-Sea. Int J Dermatol 36:481-92.




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