Teil I: Grundlagen der Lasertherapie

03.06.2008Einleitung:
Seit wenigen Jahren gewinnt die Licht- und Laser-Therapie auch bei der Behandlung der Rosacea zunehmend an Bedeutung. Die Rosacea ist eine v.a. in ihrem Anfangsstadium häufig vorkommende Hauterkrankung, die sich oftmals durch zunächst nur vorübergehende, später aber auch bleibende Rötungen im Gesicht darstellt. Später entwickeln sich oberflächliche Gefäßerweiterungen (Teleangiektasien) (siehe Abbildung 1), Papeln (rote Pöckchen) (siehe Abbildung 3), Pusteln (Eiterpöckchen) (siehe Abbildung 4) sowie Bindegewebs- und Talgdrüsenvermehrungen (siehe Abbildung 6), die z.B. hauptsächlich bei Männern mit dem typischen Bild einer Knollennase (Rhinophym) einhergehen (detaillierte Erklärungen der einzelnen dermatologischen Fachbegriffe finden sich im Hautlexikon „Gesunde Haut“, Springer-Verlag 2004). In allen Erkrankungsstadien können heutzutage durch unterschiedliche Lasersysteme sehr gute medizinische und kosmetische Behandlungserfolge erzielt werden.
Da das Themengebiet LASER für viele Leser des ROSACEA JOURNALS im Zusammenhang mit der Rosacea sicherlich Neuland darstellt, möchten wir zu Beginn darauf eingehen, was ein Laser eigentlich ist, um dann nachfolgend auf die Einsatzmöglichkeiten im Bereich der Rosaceabehandlung inclusive ihrer Vor- und Nachteile einzugehen. In den Teilen II – III, die Sie in den kommenden Ausgaben des ROSACEA JOURNALS finden werden, stellen wir verschiedene, gebräuchliche Laser- Therapie-Systeme ausführlich vor, die im Teil IV zusätzlich noch einmal in einer kurzen Übersicht zusammengefasst werden.
Vorab sei schon einmal zum besseren Verständnis gesagt: Laser ist nicht gleich Laser - oder: Ein Laser kann nicht alles können ! Für jeden Aufgabenbereich gibt es einen anderen medizinischen Laser. Laser zur Behandlung gutartiger Pigmentmale, Narben oder Warzen unterscheiden sich deutlich von z.B. Lasern zur Behandlung von Altersflecken, Damenbart oder Feuermalen. Die hier nachfolgend vorgestellten Lasersysteme zur Behandlung von Blutgefäßen und ihrer Abnormalitäten gelten wiederum im Gegensatz zu den vorgenannten Modellen zum größten Teil nicht als Operations-Laser. Dagegen fällt das Abschleifen und Verdampfen überschüssigen Talgdrüsen- und Hautgewebes, wie es z.B. bei den fortgeschrittenen Stadien der Rosacea an Nase (siehe Abbildung 6), Stirn oder Kinn vorkommen kann, in den Aufgabenbereich der operativen Laser wie Erbium-YAG- oder CO2-Laser (siehe auch Teil III und Teil IV).

Was steckt hinter dem modernen Zauberwort LASER ?

Das Wort L.A.S.E.R. ist ein aus den Anfangsbuchstaben mehrerer Wörter gebildetes Wort, ein sogenanntes Akronym für die englischen Wörter Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Heißt auf Deutsch soviel wie „Lichtverstärkung durch stimulierte Emission (angeregte Aussendung) von Strahlung“ und beschreibt die physikalische Funktionsweise eines Lasers. Vereinfacht gesagt, es handelt sich um hartes, energiereiches Licht, welches von einem Gerät, dem Laser ausgestrahlt wird. Laser finden in vielen Bereichen der Medizin vermehrt ihren Einsatz. Im Bereich der Hautkrankheiten und Kosmetologie werden für verschiedene Zwecke verschiedenartige Lasersysteme eingesetzt.
Es gibt sehr unterschiedliche Laserarten. Ein Laser kann niemals alles. Z.B. gibt es spezielle Laser zum Entfernen überschüssigen Hautgewebes, gutartiger Warzen, von Hautanhängseln oder zum Abschleifen und Glätten faltenreicher oder (Akne-) vernarbter Haut. Andere Laser sind auf das Entfernen von feinsten Blutgefäßen im Gesicht (Couperose) oder Blutschwämmchen spezialisiert. Wieder andere Laser können Tätowierungen oder überschüssige Behaarung behandeln.
Seine Einzigartigkeit erhält der Laser durch drei charakteristische Grundeigenschaften, die allen Lasern eigen sind: Kohärenz, Monochromasie und Parallelität.

Kohärenz:
ist die sogenannte Phasengleichheit der Lichtwellen. Sie ist eine laserspezifische Eigenschaft. Glühbirnenlicht ist dagegen nicht kohärent. Kohärente Strahlung garantiert eine geordnete Lichtausstrahlung (Photonenemission).

Monochromasie:
Sie beschreibt elektromagnetische Strahlung nur einer Wellenlänge und ist somit ein Fachbegriff für Einfarbigkeit. Weißes Licht, wie Tageslicht oder das der Glühbirne, ist eine Mischung aller Wellenlängen, d.h. aller Spektralfarben des sichtbaren Bereiches von 400nm bis ca. 800 nm, einschließlich verschieden starker UV- und beachtlicher Infrarotanteile. Ein Laser gibt aber immer nur die gleiche Lichtfarbe ab. Die Wellenlänge eines Lasers ist entscheidend für seine Eindringtiefe im Gewebe. Je nach Wellenlänge und somit Zielstruktur im Gewebe (s.u.) werden verschiedene Laser für unterschiedliche Krankheiten ausgewählt.

Parallelität:
Sie bezeichnet das äußerst geringe Auseinanderweichen (Divergenz) des Lichtstrahlenbündels im Gegensatz zu dem streuenden Licht einer Taschenlampe. Diese Eigenschaft ermöglicht erst die Projektion der erforderlichen Energiedichte auf ein kleines Therapiefeld.

Beachte: Nur LASER erfüllen diese 3 strengen Kriterien. Sogenannte IPL-Systeme (Intense-Pulsed-Light Technologie), auch Foto-Blitzlampen genannt, erfüllen die Kriterien eines Lasers nicht (siehe Teil IV). Insbesondere senden sie im Gegensatz zum Laser vielfarbiges (polychromatisches) Licht aus, dass eine Vielzahl von Wellenlängen beinhaltet und somit nicht dem Kriterium der Monochromasie entspricht. IPL-Systeme werden oftmals fälschlicherweise für Laser gehalten oder sogar als solche dargestellt oder bezeichnet.

Laser können entweder eine andauernde (kontinuierliche) Strahlung aussenden (Dauerstrichlaser) oder ganz kurze Lichtimpulse (gepulste Laser) abgeben. Damit die Laserstrahlung einen Behandlungseffekt erzielen kann, muss die Laserenergie in der Haut gezielt von Zielstrukturen wie z.B. Farbpigmenten (sog. Chromophoren) aufgenommen (absorbiert) werden. Manche Laser haben aber auch nur das Gewebewasser und keine Farbe als Zielstruktur. Durch die Energieaufnahme innerhalb der Zielstrukturen kommt es zu einer (meist nur ganz kurzen) Erhitzung und damit zum gewünschten Effekt am Gewebe. Die für die Lasertechnologie bedeutendsten Farbstoffe der Haut und Unterhaut sind das Hämoglobin (roter Blutfarbstoff) und das Melanin (brauner Hautfarbstoff). Insbesondere entscheidet das Melanin über die mögliche Eindringtiefe verschiedener Laser. So können Laser bei Hellhäutigen (geringer Melaningehalt) viel tiefer eindringen als bei dunkleren Hauttypen mit hohem Melaningehalt der Haut. Obwohl der rote Blutfarbstoff Hämoglobin sehr gut einer Laserlicht-Wellenlänge von 400nm als Zielstruktur dienen könnte, werden in der Regel Wellenlängen zwischen z.B. 532nm und 595nm eingesetzt, damit das Laserlicht seine Wirkung nicht schon im braunen Hautfarbstoff Melanin verliert. Somit gilt für die meisten Lasertherapien von Blutgefäßveränderungen: Besser gar nicht- oder nur schwach gebräunt zur Behandlung kommen !

Unterschiedliche Lasertypen bei unterschiedlichen Rosacea-Formen
Das Anfangsstadium der Rosacea, das Stadium I (siehe Abbildung 1), dass durch Rötungen und Gefäßerweiterungen (Couperose, Teleangiektasien) gekennzeichnet ist, spricht am besten auf Licht- und Lasertherapien an. Sehr effektiv ist hierbei das grüne Licht des 532nm-KTPNeodym-YAG-Lasers (siehe auch Teil IV), das oberflächliche Gefäßerweiterungen (typische rote Bäckchen) zielgenau therapieren kann (siehe Abbildung 2). Im Stadium I kommen ebenfalls IPL-Systeme (ACHTUNG: Das sind keine LASER !) und der gepulste Farbstofflaser (siehe Teil II) zum erfolgreichen Einsatz.

Das 2. Stadium der Rosacea (siehe Abbildungen 3, 4) kann nicht mehr allein durch Laser erfolgreich behandelt werden. Diese sogenannte Rosacea papulopustulosa (Rötung, Papeln, Pustel -> siehe Einleitung) sollte auf jeden Fall begleitend klassisch medikamentös (innerlich und/ oder äußerlich) behandelt werden. Die Laserbehandlung, z.B. mit dem gepulsten Farbstofflaser (siehe Teil II) bessert den Befund in der Regel jedoch erheblich (siehe Abbildung 5).

Das 3. Stadium der Rosacea ist durch das Auftreten von Phymen gekennzeichnet (siehe Abbildung 6). Diese sind Bindegewebswucherungen und finden sich an Nase (Rhinophym), Kinn (Gnatophym), Stirn (Metophym), Augenlidern (Blepharophym) oder Ohren (Otophym).
Diese Wucherungen entstellen die Gesichter der Betroffenen oft erheblich und führen ähnlich wie auch das Stadium II zu einem immensen psychischen Leidensdruck. Von Experten bediente Operationslaser, sogenannte ablative Laser wie der Erbium-YAG-Laser (siehe Teil III) oder auch der CO2-Laser (siehe Teil IV), können hier wieder eine normale, weitgehend unauffällige Hautstruktur und Gesichtsform herstellen.

Behandlungskosten
Die Laser-Therapie der Rosacea wird bislang noch nicht von den rein gesetzlichen Krankenkassen jedoch von den meisten privaten Kassen und von den neuerdings möglichen privaten ambulanten Zusatzversicherungen für Jedermann übernommen. Die Abrechnung für privatversicherte- oder privat zahlende Patienten erfolgt nach den von der Bundesärztekammer vorgeschlagenen Analogziffern für die Flächenlasertherapie 2440, 2885, 2886 (zwischen ca. 50€ bis ca. 300€ pro Sitzung je nach Behandlungsfläche, Therapiezentrum und Zeitaufwand).

Über die Autoren:
Die beiden Autoren sind niedergelassene Dermatologen und Vorsitzende des Dachverbands für Wohnortnahe Dermatologische Rehabilitation und Therapie chronischer Hautkrankheiten (DWDR e.V.), der sich u.a. eine bessere und auch flächendeckende Versorgung von Patienten mit chronischen Hautkrankheiten zur Aufgabe gemacht hat. Als langjährig versierte Laserexperten sind sie seit Jahren in der Vereinigung für ästhetische Dermatologie und Lasermedizin (VDL e.V.) u.a. auch im Vorstand aktiv. Durch die regelmäßige Ausschreibung des VDL-Förderpreises tragen sie seit Jahren dazu bei, dass neueste Erkenntnisse und Methoden in der Lasertherapie rasche Verbreitung finden und zeitnah und flächendeckend zum Wohl der Patienten eingesetzt werden können.
Allein in den letzten 5 Jahren haben die beiden Hautärzte zum Thema „308nm Excimer-Laser bei chronischen Hautkrankheiten“ über 25 Artikel in medizinischen Fachzeitschriften, Poster auf Fachkongressen und Vorträge präsentiert. Dr. Peter Dorittke gehörte mit zu den Erstanwendern des Modellprojekts Balneophototherapie in Deutschland. Dr. Bernd Kardorff war mit Gründung des ersten wohnortnahen dermatologischen Rehabilitationszentrums in einem städtischen Ballungsgebiet „Rhein-Klinik St. Joseph Duisburg“ Mitbegründer des zukunftweisenden Therapiezweigs „Wohnortnahe Dermatologische Rehabilitation“. In den letzten Jahren sind von ihm verschiedene medizinische Patientenratgeber und Lehrbücher für Ärzte erschienen.

Aktuelle Patientenratgeber:

• „Gesunde Haut – Lexikon von A bis Z“. Springer Heidelberg 2004 (ISBN 3-540205659)


• „Patientenratgeber und kurzes Lexikon der Hautkrankheiten, Venenleiden,
   allergischen Erkrankungen und kosmetischen Medizin“. BOD 2002 (ISBN: 3-8311-3238-0)


Fachbücher für Ärzte zu den Themen Allergien, Lasertherapie, aktuelle Verfahren der Dermatologie und ästhetischen Medizin, etc. sind im Springer-Verlag Heidelberg und im Uni-Med-Verlag Bremen erschienen.

Kontaktdresse:

Dr. Bernd Kardorff
Dr. Peter Dorittke
Gemeinschaftspraxis für Dermatologie, Allergologie, Phlebologie und Umweltmedizin
• Vereinigung für ästhetische Dermatologie und Lasermedizin (VDL e.V., http://www.vdl-ev.de)
• Dachverband für Wohnortnahe Dermatologische Rehabilitation und Therapie chronischer Hautkrankheiten (DWDR e.V.)

Marktstr. 31
41236 Mönchengladbach
Tel.: 02166-43474
Mail: info@dorittke-kardorff.de
Web: http://www.dorittke-kardorff.de

Abbildungslegende:

Abbildung 1:

Rosacea Stadium I mit vielen kleinen Gefäßerweiterungen der Wange.

Abbildung 2:

Gleicher Patient wie in Abbildung 1 wenige Sekunden nach erfolgter Lasertherapie mit dem 532nm-KTP-Neodym-YAG-Laser. An den behandelten Stellen sieht man zu diesem Zeitpunkt noch feine weiße Striche und Flecken.

Abbildung 3:

Stadium II der Rosacea bei einer jungen Frau. Man sieht viele erhabene rote Papeln an den Wangen und flächige Rötungen von Wange und Nase.

Abbildung 4:

Ausgeprägte Rosacea papulopustulosa Stadium II an der Nase einer Patientin.

Abbildung 5:

Zustand der Nase der Patientin aus Abbildung 4 nach 3 Behandlungen mit dem gepulsten Farbstofflaser. Rötung, Papeln und Pusteln sind stark zurückgegangen.

Abbildung 6:

Ausgeprägtes Rhinophym (Rosacea Stadium III) eines 60jährigen Herrn vor der Lasertherapie mit dem Erbium-YAG-Laser (siehe auch Teil III). Die Nase ist durch die Rosacea insgesamt deutlich vergrößert, das Hautbild durch die Bindegewebs- und Talgdrüsenvermehrung vergröbert. Es zeigen sich zudem kleine Erhabenheiten und „Knollen“, die mit dem ursprünglichen Aussehen der Nase nichts zu tun haben.




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