Das neurodermitiskranke Kind im Familiensystem II

27.01.2009- Chancen durch Einbeziehung der Elternteile in das therapeutische Konzept -

Frau Tanja Hof stellte im ersten Teil dar, welche Auswirkungen die chronische Erkrankung eines Kindes auf das gesamte Familiensystem haben kann. Frau Ymke Stephan geht nun in Teil 2 darauf ein, welche Chancen sich eröffnen, wenn auch Elternteile in das therapeutische Konzept mit einbezogen werden können.

Grundgedanken zum therapeutischen Ansatz

Aus dem bisher Dargestellten wird deutlich, dass eine chronische Erkrankung wie die atopische Dermatitis diverse Belastungen für das gesamte Familiensystem mit sich bringen kann. Die Auswirkungen der Erkrankung sind also nicht nur isoliert beim Kind zu beobachten.
Entsprechend macht es Sinn, auch im Hinblick auf die Suche nach kausalen Zusammenhängen und die Therapie den Blickwinkel über das betroffene Kind hinaus zu erweitern.
In der Rehabilitation der Kinder halte ich einen Ansatz für wünschenswert, der die ganze Familie mit einbezieht. Es geht dabei nicht darum, individuenzentrierte Ansätze herabzuwürdigen. Schulungsmaßnahmen oder bei Indikation psychotherapeutische Einzeltermine haben nicht nur ihre Berechtigung, sondern sind unverzichtbar.
Bleiben diese Maßnahmen jedoch isoliert für sich stehen, greifen sie häufig nur kurzfristig.
Man stelle sich beispielsweise ein achtjähriges Kind vor, dass im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme ohne Anwesenheit der Eltern viel über den Umgang mit seinem atopischen Ekzem lernt. Zu Hause wird das Kind jedoch von einer Mutter, die aufgrund ihrer Berufstätigkeit latente Schuldgefühle empfindet, für unselbständiges Verhalten und Krankheitssymptome mit verstärkter Aufmerksamkeit belohnt. Kommt dieses Kind dann wieder nach Hause und gerät wiederum in diese Familiendynamik, so ist es für das Kind wenig sinnvoll, die erlernten Therapiemaßnahmen gewissenhaft umzusetzen. Beispielsweise führt das Vernachlässigen des eigenständigen Eincremens dann zwar zu einer Verschlechterung der Symptomatik, trägt dem Kind aber auf anderer Ebene Zuwendung ein. So bringt in diesem Fall die Schulungsmaßnahme keinen langfristigen Effekt. Bald wird sich das gewohnte Gleichgewicht mit den gewohnten Interaktionen wieder herstellen. Deshalb vertrete ich einen Ansatz, der meines Erachtens dem komplexen Bedingungsgefüge psychosomatischer Erkrankungen besser gerecht wird. Eine besondere Rolle spielt dabei die systemische Familientherapie, die zwar nicht ausschließlich meinen theoretischen Hintergrund und mein praxisorientiertes Handeln ausmacht, die jedoch als grundsätzliche Herangehensweise eine besondere Bedeutung für mich hat.

Was ist systemische Therapie?

Deshalb möchte ich der Frage: „Was ist eigentlich systemische Therapie?“ im folgenden etwas genauer nachgehen und die grundsätzlichen Annahmen sowie einige der in der Therapie verwandten Techniken darstellen.
Systemische Therapie ist eine bestimmte Art des Denkens und des Handelns, die ungefähr vor 40 Jahren mit der Familientherapie einsetzte, sich in verschiedene Richtungen weiterentwickelte und deren Wirksamkeit heute auch in anderen Systemen als dem familiären, z.B. in beruflichen Teams oder Fußballmannschaften, genutzt wird.

Grundannahmen zur Kausalität und Realität

Das systemische Denken wendet sich ab von dem linearen Ursache - Wirkungs-Denken. Gesundheit, Krankheit oder Interaktionen werden nicht auf eine einzelne Ursache zurückgeführt, sondern bei ihrer Betrachtung werden Vernetzungen, Rückkopplungen und Komplexität beachtet.
Bekannt geworden ist hier eine Geschichte von Watzlawick, der ein Paar in der Ehetherapie beschreibt. Die Frau sagt:“ Ich schreie meinen Mann an, weil er sich ständig zurückzieht.“ Der Mann sagt:“ Ich ziehe mich zurück, weil meine Frau mich ständig anschreit.“ Was ist hier Ursache, was ist Wirkung? Diese Frage ist nicht ohne weiteres zu beantworten, da die Antwort davon abhängig ist, welchen Blickwinkel, welche Perspektive ich einnehme. In der systemischen Therapie geht es nicht darum, „die Wahrheit“ herauszufinden, denn die Wahrheit ist untrennbar an den Betrachtenden gebunden. Somit existieren also viele verschiedene Wahrheiten nebeneinander.
Wenn man verschiedene Personen fragen würde, warum Lisa kratzt, würde man vielleicht unterschiedliche Antworten hören. Der Opa würde sagen „Sie ist krank. Sie hat Neurodermitis.“, Lisa würde sagen: „Es juckt.“, die Mutter würde sagen: „Sie hat Schokolade gegessen, obwohl sie weiß, dass sie gegen Nüsse allergisch ist.“, die TherapeutIn würde vielleicht sagen: „Das ist Lisas Strategie, um die Aufmerksamkeit auf sich zu lenken.“
Hier wird deutlich, dass man eigenes oder auch fremdes Verhalten aus unterschiedlichen Perspektiven betrachten, beschreiben, beurteilen oder bewerten kann. Keine dieser Perspektiven ist dabei per se mehr oder weniger richtig als die andere. Die absolute Wahrheit ist für uns nicht erfassbar, und so kommt es in der systemischen Therapie auch nicht darauf an herauszufinden, was die Wahrheit ist, sondern welche Sicht nützlich ist, eingeengte Perspektiven erweitert, etwas anstößt oder etwas verändert.

Die Rolle der Therapeutin

Im systemischen Menschenbild ist ein Mensch ohne die Umwelt nicht lebensfähig, ist mit ihr vernetzt und steht in ständigem Austausch mit ihr.
Auf der anderen Seite ist der Mensch ein autonomes, selbstverantwortliches System, dessen Verhalten durch die eigene Struktur bestimmt wird.
Für die Therapeutin (wegen der besseren Lesart wähle ich hier die weibliche Formulierung, selbstverständlich sind damit aber ebenso die männlichen Kollegen gemeint) bedeutet das, dass nicht ihre therapeutische Intervention bestimmt, was mit einem Kind oder einer Familie passiert, sondern die Struktur des Kindes oder der Familie bestimmt, was mit der therapeutischen Intervention passiert.
Die Therapeutin kann niemanden gezielt beeinflussen oder zu einer Veränderung zwingen, sie kann lediglich das System „verstören“.
Ähnlich einem Mobile kommt es zu einer Bewegung, die Therapeutin kann jedoch nicht genau vorhersagen, zu welcher.
Sie kann also auch nicht mehr für alles die Verantwortung übernehmen, ein Teil der Verantwortung liegt bei den Familienmitgliedern.


Somit steht die Therapeutin nicht mehr unter dem Druck, die PatientInnen auf den von ihr vorgesehenen, „richtigen“ Weg zu schicken, sondern kann in Ressourcen und Selbstheilungskräfte der Familie vertrauen.
Das heißt jedoch nicht, dass sie selbst keinerlei Verantwortung mehr trüge. Die Therapeutin trägt Verantwortung für ihr therapeutisches Handeln, dem neben sachlicher Kompetenz auch Empathie, Echtheit und Respekt vor dem Gegenüber zugrunde liegen sollte. Auch scheinbar dysfunktionales Verhalten der Familie stellt vor dem Hintergrund der Logik des Systems einen Lösungsversuch dar und sollte als solcher gewürdigt werden.
Die Therapeutin trägt weiter die Verantwortung für ihre eigene Weltsicht und sollte möglichst tolerant gegenüber anderen Weltsichten sein. Ihre Aufgabe besteht darin, ein erstarrtes System anzustoßen und ihm zu helfen, sein Problem selbst kreativ zu lösen. Sie stellt Urteile, Bewertungen und einseitige Sichtweisen in Frage, um neue Perspektiven zu eröffnen und neue Beziehungsdefinitionen zu ermöglichen. Sie hilft der Familie, über den Zaun zu schauen, der den Blick auf andere als die bisher verfolgten Lösungsmöglichkeiten verstellt. Es geht nicht darum, den Blickwinkel der Familie oder einzelner Familienmitglieder als falsch darzustellen, sondern darum, neue Perspektiven hinzuzufügen, den Horizont zu erweitern und somit der Familie mehr Wahlmöglichkeiten zu eröffnen.
Diese erweiterte Wahrnehmung und der damit erweiterte Handlungsspielraum ermöglichen es, eingefahrene Wege, die sich als eher problemaufrechterhaltend erwiesen haben, zu verlassen und Neues auszuprobieren.

Techniken in der systemischen Therapie

Um das System anzustoßen und neue Sichtweisen zu ermöglichen, haben sich verschiedene Techniken in der Systemischen Therapie besonders bewährt, von denen einige im folgenden exemplarisch kurz dargestellt werden sollen.
Zirkuläres Fragen Nach Watzlawick kann man nicht „nichtkommunizieren“.
Das heißt, dass in einem sozialen Kontext jedes gezeigte Verhalten nicht nur als ein Ausdruck eines intern im Menschen ablaufenden Ereignisses, sondern auch als kommunikatives Angebot verstanden werden kann. Wird diese kommunikative Bedeutung des Verhaltens sichtbar gemacht, kann dies der Familie neue Anstöße geben. Das zirkuläre Fragen wird dem Beziehungsgeflecht gerecht, es stellt nicht den einzelnen, sondern Beziehungen in den Vordergrund und spricht mehrere Leute gleichzeitig an, deren Interesse damit aufrechterhalten wird.
So wird beispielsweise weniger gefragt: „Lisa, warum kratzt du?“, eher schon: „Frau Meyer, was denken Sie, wenn Lisa kratzt?“ oder sogar: „Klaus, was denkst du, was wohl in deiner Mutter vorgeht, wenn sie Lisa kratzen sieht?“ Mit dieser Fragetechnik entsteht neue Information im System.
Lisa erfährt etwas über die mögliche Wirkung ihres Kratzens auf die Mutter, die Mutter erhält eine Information über eine mögliche Intention von Lisa und beide erfahren etwas über ihre Beziehung aus der Sicht von Klaus. Bei allen Beteiligten werden so neue Sichtweisen und Denkprozesse angeregt.

Reframing

Das Reframing, auch Umdeuten genannt, gibt Gefühlen, Verhaltensweisen, Interaktionen oder Symptomen einen neuen Rahmen. Das heißt, dass es auch hier darum geht, etwas aus einem anderen Blickwinkel als bisher wahrzunehmen, d. h. in der Regel, die Bedeutung des Geschehens zu verändern.
Lisas Kratzen wird beispielsweise in der Regel als negativ bewertet, weil sich der Hautzustand dadurch verschlechtert. In einen neuen Kontext gestellt kann das Kratzen aber eine völlig neue Bedeutung erhalten. So könnte die Therapeutin Lisa ein Kompliment machen: „Lisa, ich finde es toll, wie du dich um deine Familie kümmerst. Durch das Kratzen sind deine Eltern beschäftigt und du schützt sie davor, sich mit den schlechten Schulnoten von Klaus auseinanderzusetzen, bevor sie die Kraft dazu haben.“
Wohlgemerkt – es geht nicht darum, z. B. eine genetische Disposition zu negieren oder den Juckreiz als mögliche Ursache für das Kratzen zu verleugnen, und es geht auch nicht darum, ob die oben genannte positive Umdeutung wahr ist. Es geht darum, ein erstarrtes System mit linearem Ursache-Wirkungs-Denken anzustoßen.
Möglicherweise ist das Kratzen Lisa gegenüber erstmals positiv bewertet worden, und das kann eine überwältigend andere Sicht der Dinge darstellen. Durch eine andere Sicht ent steht vielleicht anderes Verhalten, das Mobile „Familie“ gerät in Bewegung.

Die Familienskulptur

In der Familienskulptur wird ein Familienmitglied instruiert, mit Hilfe der versammelten Familienmitglieder eine Skulptur, eine Art Denkmal zu bauen.
Dabei werden emotionale Nähe, Macht in der Familie und bestimmte charakteristische Eigenschaften der Personen durch physische Nähe, Größe und Gestik oder Mimik symbolisiert. Je nach Indikation ist es möglich, einen bestimmten Zeitpunkt auszuwählen, für den die Skulptur stehen soll, oder auch einen Wunschzustand darzustellen. Nach dem erfolgten Aufbau schlüpft der oder die BildhauerIn selbst an ihren Platz und die Familie verharrt einen Moment in der vorgegebenen Position, wobei auf auftretende Empfindungen geachtet werden soll. Die Skulptur bietet einen Ansatzpunkt für viele Fragen sowie Austauschmöglichkeiten über die unterschiedlichen Sichtweisen der Familienmitglieder.

Weil diese Technik zunächst einmal nicht an die Sprache gebunden ist, umgeht sie viele Abwehrmechanismen wie Rationalisieren und Intellektualisieren. In ihrer expliziten Darstellung kann eine Skulptur oft intensive Gefühle auslösen.
Hat z. B. Klaus beim Aufbau der Skulptur Lisa und die Mutter sehr eng zusammen gestellt, sich selbst auch zur Mutter und den Vater weit außerhalb, so wird vielleicht dem Vater erstmals wirklich bewußt, dass er sich „außen vor“ fühlt. So eine Erkenntnis kann schmerzhaft sein, bietet aber oft den ersten Ansatzpunkt zu einer Veränderung von eingefrorenen Rollenkonstellationen, wie sie gerade bei chronischen Erkrankungen in der Familie oft typisch sind.
Systemische Techniken können damit einen wertvollen Beitrag zum Umgang mit einer chronischen Erkrankung wie der Neurodermitis – oder exakter: zum Umgang mit dem betroffenen System – darstellen.

Schlußfolgerungen für meine Arbeit

Unser Ansatz bei der Betreuung von Familien chronisch erkrankter Kinder besteht natürlich nicht nur in der Psychotherapie oder Familientherapie. Häufig ist diese auch gar nicht indiziert. Aus dem bisher Dargestellten sollte jedoch deutlich geworden sein, warum es Sinn macht und ganz neue Zugangswege eröffnet, nicht nur mit „dem kranken Kind“ zu arbeiten, sondern Familienmitglieder in das therapeutische Konzept mit einzubeziehen. So fließen in die Arbeit eines pädagogisch-psychologischen Teams die Prämissen des systemischen Denkens in vielfältiger Weise ein.
Bei Schulungen beispielsweise ist es hilfreich, den Wirklichkeitskonstruktionen und Lösungsversuchen der Schulungsteilnehmer wertschätzend und respektvoll gegenüberzutreten.
Auch bei einer Familienberatung, bei der sich die Arbeit mit der Familie auf einen bestimmten Bereich, beispielsweise den Umgang mit dem Kratzverhalten des Kindes bezieht, ist es sinnvoll, neue Sichtweisen und Perspektiven einzubringen.
Im Einzelgespräch mit Mutter, Vater oder Kind können Techniken wie positives Umdeuten oder zirkuläres Fragen neue Anstöße geben oder den Blick auf neue Handlungsoptionen eröffnen.
Die Bedeutung des systemischen Denkens ist damit nicht nur in der Familientherapie im engeren Sinne zu sehen, sondern vor allem als eine Grundhaltung, die sowohl der Vernetzung als auch der Selbstverantwortlichkeit der Menschen Rechnung trägt. Daneben bewähren sich in der Arbeit ebenso klientenzentriert-gesprächstherapeutische und verhaltenstherapeutische Ansätze. Auch darin spiegelt sich ein systemische Gedanke wider: Weg vom „Entweder-Oder“, hin zum „Sowohl-Als-Auch“... das bedeutet: Das machen, was nützlich ist.

Ymke Stephan, Dipl. Psych, psychologische Psychotherapeutin


Verwendete Literatur:

Essen, Siegfried: Spirituelle Aspekte in der systemischen Therapie; Zeitschrift „Transpersonale Psychologie und Psychotherapie“, 2/1995

Könning, Josef (Hrsg.): Betreuung asthmakranker Kinder im sozialen Kontext; Enke. 1997

Rotthaus, Wilhelm: Die Auswirkungen des systemischen Denkens auf das Menschenbild des Therapeuten und seine therapeutische Arbeit; Praxis
Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie. 1989

Schlippe, Arist und Schweitzer, Jochen: Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung, Vandenhoeck & Ruprecht.1997

Schlippe, Arist, Molter, Haja, Böhmer, Norbert: Zugänge zu familiären Wirklichkeiten; Systhema Sonderheft, Verlag des Weinheimer Institutes für Familientherapie. 1994




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