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17.06.2016

Biologika

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Biologika sind aktuell in den Medien im Gespräch. Gut aber sehr teuer ist die Kernaussage.. Sind sie auch bei Neurodermitis wirksam? Sie lesen hier einen Auszug aus der Leitlinie (S2k) Neurodermitis Version 2014:

3.15 Biologika
Monoklonale anti -IgE Antikörper
Anti-IgE (Omalizumab) ist zur Behandlung des allergischen Asthma bronchiale und bei schwerer Urtikaria zugelassen.  

Kontrollierte klinische Studien zur Wirksamkeit
Krathen et al. (2005) therapierten drei Patienten über den Zeitraum von vier Monaten mit Omalizumab. In dieser Fallserie wurde kein Effekt auf die Neurodermitis beobachtet [370].  
Vigo et al. (2006) beobachteten in einer Fallserie von fünf Patienten zum Teil deutliche klinische Effekte auf die Neurodermitis [371].  
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist es unklar, ob der therapeutische Effekt in der letztgenannten Fallserie mit dem insgesamt etwas niedrigerem Gesamt-IgE in Verbindung steht. In beiden Studien lag die Dosis von Omalizumab deutlich unterhalb der empfohlenen Dosis beim allergischen Asthma bronchiale. Das Gesamt-IgE lag bei den untersuchten Patienten mit Neurodermitis so hoch, dass eine Dosis-adaptierte Verwendung von  Omalizumab nicht möglich war.
Belloni et al. publizierten für den anti-IgE-Antikörper Omalizumab eine weitere Fallserie von elf Patienten [372]. Etwa die Hälfte besserte sich zum Teil sehr deutlich unter der (im Bezug auf die Dosisempfehlung beim allergischen Asthma bronchiale unterdosierten) Therapie mit dem Antikörper.  
Prädiktive Parameter für das mögliche Ansprechen von Patienten mit Neurodermitis auf Omalizumab konnten nicht herausgearbeitet werden.
In einer aus Wien publizierten kontrollierten Studie wurde Omalizumab oder Plazebo über 16 Wochen bei 20 Patienten mit extrinsischer Form einer Neurodermitis eingesetzt [373]. Immunologische Parameter zeigten, dass Omalizumab Effekte auf IgE-Rezeptoren in Blut und Haut hat. Klinisch führte die Applikation des Antikörpers dagegen nicht zur Besserung des Ekzem-Scores, sondern nur zu vereinzelten Verbesserungen von Atopie-Patchtest-Reaktionen. Die Autoren schlussfolgern vorsichtig, dass therapeutische Effekte eventuell bei verzögert einsetzenden Reaktionen möglich sind.
In einer Fallserie wurden vier Patienten mit Omalizumab in Kombination mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG) behandelt. Es wurden 300mg Omalizumab s.c zusammen mit 10g IVIG i.v. appliziert. Bereits nach sechs Wochen hatte sich der Hautzustand bei drei der vier Patienten um mehr als 50% verbessert [374].

Zusammenfassende Beurteilung
Die Wirksamkeit von Omalizumab auf die Neurodermitis ist nicht gesichert; positive Effekte wurden kasuistisch berichtet.  

Therapieempfehlung
Die Therapie der Neurodermitis mit Omalizumab wird nicht empfohlen.  

Weitere Biologika
Aufgrund von positiven Fallberichten bestehen limitierte Erfahrungen für den Einsatz von Ustekinumab, Rituximab, Tocilizumab und Dupilumab bei Neurodermitis.

Rituximab
In einer Pilotstudie mit sechs Patienten führten zwei intravenöse Applikationen mit Rituximab im Abstand von zwei Wochen zu einer deutlichen Verbesserung der Neurodermitis [375]. Allerdings war der Hautscore vor Beginn der Therapie mit 30 (von 107) SCORAD-Punkten bei den Patienten im Mittel nicht sehr hoch, so dass abzuwarten bleibt, ob die Behandlung auch bei wirklich schwerer Neurodermitis effektiv ist.  
Auch stellten die geringe Patientenzahl und fehlende Placebokontrollen Einschränkungen der Aussagekraft dieser Studie dar. In einer Kasuistik aus dem Jahr 2010 wurde eine schwer betroffene Patientin mit Neurodermitis
mit diesem Antikörper erfolgreich behandelt [376]: Bereits  nach  der  ersten  Infusionen  reduzierte  sich  der  Befall  der  Körperoberfläche  von  80%  auf  5%  
und sie erlebte keine erneuten Schübe ihrer Erkrankung. Allerdings wurde vor der zweiten geplanten Infusionen, das heißt 14 Tage nach der ersten Infusion, eine Schwangerschaft festgestellt. 36 Wochen nach einer unkomplizierten Schwangerschaft wurden Zwillinge via Sectio geboren. Die beiden Jungen waren zum Zeitpunkt der Publikation acht Monate alt und wiesen keine Erkrankungen auf.

Ustekinumab
Eyerich  et  al.  untersuchten  drei  Patienten,  bei  denen  die  beiden  Hautkrankheiten Neurodermitis und Psoriasis  gleichermaßen  diagnostiziert  worden  waren  [377].  Die  Behandlung  von  psoriasiformen  Hautveränderungen mit einem TNF-alpha-Hemmer führte zur Abheilung der psoriasiformen Läsionen mit gleichzeitiger Exazerbation von ekzematösen Hautveränderungen. Der anti
-IL-12/IL-23 Antikörper Ustekinumab  führte  dagegen  zur  Besserung  sowohl  von  psoriasiformen  als  auch  von  ekzematösen  Hautveränderungen.

Ustekinumab,  das  bislang  nur  für  die  Behandlung  der  Psoriasis  zugelassen  ist,  führte  bei  einer weiteren  Patientin  mit  schwerer  Neurodermitis  (ohne gleichzeitig  bestehende  Psoriasis)  bereits  nach  vier Wochen zur deutlichen Besserung, was Anfang 2012 kasuistisch publiziert wurde [378].  

Tocilizumab
Der anti-IL-6-Rezeptor-Antagonist Tocilizumab ist in Kombination mit Methotrexat für die Behandlung erwachsener Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis als Third-Line-Therapie zugelassen.
Tocilizumab wurde in einer Dosierung von 8 mg/kg KG einmal pro Monat erfolgreich bei drei Patienten mit  schwerer,  therapierefraktärer  Neurodermitis  eingesetzt  
[379].  Der  Hautscore  verbesserte  sich  bei  zwei Patienten um mehr als 80% und einem Patienten um 51% innerhalb von drei bis sechs Monaten.
Allerdings entwickelten zwei der drei Patienten eine bakterielle Superinfektion.

Dupilumab
In   mehreren randomisierten,   doppelblinden,   plazebokontrollierten   Studien   wurde   der   humane   monoklonale Antikörper Dupilumab, welcher ein IL-4/IL-13-Rezeptor- Antagonist ist, bei erwachsenen Patienten   mit   mittelschwerer   bis   sch
werer   Neurodermitis   eingesetzt [380].   Eine   vierwöchige   Monotherapie führte dosisabhängig zu einer raschen klinischen Verbesserung. Dieser Effekt konnte in
einer weiteren 12-wöchigen Studie – ebenfalls in Form einer Monotherapie - reproduziert werden. 85% der  Verumgruppe  zeigten eine  50%ige  Verbesserung  
des  EASI  (versus  35%  in  der  Plazebogruppe), wovon  darüber  hinaus  40%
eine nahezu vollständig oder vollständig abheilten (versus  7%  in  der   Plazebogruppe).

Auch  die  Juckreizsymptome  besserten  sich  signifikant  stärker  in  der  Verumgruppe. Als  unerwünschte  Wirkungen  konnten  eine  Nasopharyngitis  und  Kopfschmerzen  häufiger  als  in  der   Plazebogruppe beobachtet werden, wobei
letztere häufiger eine Hautinfektionen aufwies.

Die Daten mit Dupilumab aus den Phase-II Studien sind vielversprechend, wobei die Ergebnisse aus den derzeit laufenden Phase III  -Studien abzuwarten sind.

Empfehlung
Die gegenwärtige Studienlage erlaubt keine Bewertung der Biologicals bei Neurodermitis.


370. Krathen  RA,  Hsu  S.  Failure  of  omalizumab  for  treatment  of  severe  adult  atopic  dermatitis.  
Journal of the American Academy of Dermatology. 2005; 53: 338 -40.
371. Vigo  PG,  Girgis  KR,  Pfuetze  BL,  et  al.  Efficacy  of  anti-
IgE  therapy  in  patients  with  atopic  dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2006; 55: 168-70.
372. Belloni B, Ziai M, Lim A, et al. Low-dose anti-IgE therapy in patients with atopic eczema with high serum IgE levels. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 1223-25.
373. Heil  PM,  Maurer  D,  Klein  B,  et  al.  Omalizumab  therapy  in  atopic  dermatitis:  depletion  of  IgE  does not improve the clinical course - a randomized, placebo-controlled and double blind pilot study.  Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2010; 8: 990-98.
374. Toledo   F,   Silvestre   JF,   Munoz   C.   Combined   therapy   with   low-dose   omalizumab   and   intravenous  immunoglobulin  for  severe  atopic  dermatitis.  Report  of  four  cases.  Journal  of  the  European Academy of Dermatology and Venereology. 2012; 26: 1325-27
375. Simon D, Hosli S, Kostylina G, et al. Anti-CD20 (rituximab) treatment improves atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121: 122-28.
376. Ponte  P,  Lopes  MJP.  Apparent  safe  use  of  single  dose  rituximab  for  recalcitrant  atopic  dermatitis   in   the   first   trimester   of   a   twin   pregnancy.   Journal   of   the   American   Academy   of   Dermatology. 2010; 63: 355-56.
377. Eyerich  S,  Onken  AT,  Weidinger  S,  et  al.  Mutual  Antagonism  of  T  Cells  Causing  Psoriasis  and  Atopic Eczema. N Engl J Med. 2011; 365: 231-38.
378. Puya  R,  Alvarez-Lopez  M,  Velez  A,  et  al.  Treatment  of  severe  refractory  adult  atopic  dermatitis with ustekinumab. International Journal of Dermatology. 2012; 51: 115-16.

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