Hautkrankheiten und Berufe

Schon in frühesten Jahren müssen sich Menschen an neue Lebensabschnitte gewöhnen. In der Regel verläuft das in normalen Bahnen, da man ja auch im Vorfeld darauf vorbereitet wird. Bei Atopikern ist alles ein wenig anders.
Atopiker leiden sehr häufig in ihrem Beruf unter Hautproblemen. Es gibt generell verschiedene Formen des Berufsekzems, die jedoch nicht immer allergisch sein müssen.


Berufswahl

1. Proteindermatitis/Sofort-Typ- Reaktion/Kontakturtikaria

Diese Hautveränderungen werden in Form eines Ekzems, Dermatitis oder einer Urtikaria (Hautentzündung) über Kontakte verursacht. Es handelt sich um eine allergische Sofortreaktion vor allem gegenüber Eiweißstoffen, wie z. B. Fisch, Fleisch, Mehl und Tierhaare. Die Reaktion tritt sofort, d. h. nach 30–60 Minuten auf.

2. Toxisches Kontaktekzem / Toxische Kontaktdermatitis

Grundlage dieses Ekzems sind vorwiegend reizende Stoffe wie Säuren, Laugen, UV-Licht und Röntgenstrahlen. Es entwickelt sich bei Personen, die den Umgang mit den oben genannten Stoffen haben.
Die Stärke der Hautreaktionen ergibt sich aus der Konzentration und Einwirkungszeit des Stoffes und zeigt sich in Form von Rötung, Schwellung, Blasenbildung, Krusten oder Schuppen.

3. Toxisch-degeneratives Kontaktekzem/Dermatitis

Auch dieses Ekzem beruht auf dem Kontakt mit primär irritativen Substanzen wie Laugen, Säuren, Reinigungs-, Spül-, organischen Lösungs- und Desinfektionsmitteln. Diese Stoffe müssen über einen längeren Zeitraum wiederholt in unterschwelligen Konzentrationen auf die Haut einwirken und bedingen dadurch eine Schädigung der Hornschicht bzw. des Fettsäuremantels und stören so die vorhandenen

Schutz- und Abwehrmechanismen der Haut

Ein toxisch-degeneratives Handekzem entsteht vor allem in den Berufen, bei denen Personen regelmäßig diesen Stoffen ausgesetzt sind und keine vorbeugenden Schutzmaßnahmen vornehmen.
Prädilektionsstellen (bevorzugte Stelle für das Auftreten) des toxisch-degenerativen Kontaktekzems sind die Hand- und Fingerrücken sowie die angrenzenden Unterarme.
Das toxisch-degenerative Kontaktekzem ist auf die Kontaktflächen beschränkt und weist eine langsame Entwicklung auf. Klinisch zeigt sich dies in rauer, trockener Haut.

4. Allergisches Kontaktekzem

Das allergische Kontaktekzem zeigt sich in mehr als 80 % der Fälle als Handekzem.
Die allergischen Hauterscheinungen werden häufig durch folgende Stoffe ausgelöst:
Metallsalze wie Nickelsulfat, Kobaltchlorid, Gummi-Inhaltsstoffe, aromatische Balsame, Formaldehyd, Epoxydharze und Duftstoffe. Das Ekzem ist nicht nur auf die Berührungsflächen begrenzt, sondern weist häufig sogenannte „Streureaktionen“ in weiter entfernten Hautarealen auf. Bevorzugte Stellen sind die Handrücken und die Unterarme. Typisch sind Schuppung, Bläschenbildung, Verdickung sowie Einrisse der Haut.


Berufsberatung

Beruflich bedingte Hautkrankheiten müssen nicht sein. Jugendliche mit dem sogenannten Atopie-Syndrom sollten sich einer intensiven Berufsberatung unterziehen.
Bei der Berufsberatung ist nicht nur die persönliche Eignung entscheidend, sondern es sollten auch im Rahmen der Beratung die persönliche Gefahr für die Entwicklung von Hautkrankheiten ebenso wie die berufsbezogenen Risiken des gewählten Berufes ermittelt und mit dem/der Betroffenen besprochen werden.

Einstellungsuntersuchung

Bei der Einstellungsuntersuchung sollten folgende Punkte erörtert werden:
- Familienvorgeschichte
- Eigene Krankenvorgeschichte
- Untersuchung auf Veranlagung zur Hauterkrankung
- Jetzige Beschwerden
- Klinischer Befund

Bezüglich der Eigen- und Familienanamnese sind Fragen nach Milchschorf, Beugenekzem, Handekzem, allergischem Schnupfen (Heuschnupfen), Asthma sowie Bronchitis wichtig.
An jetzigen Beschwerden sollte permanenter oder saisonaler Husten/Schnupfen, Atemnot, trockene Haut und Rauchergewohnheiten erfragt werden.
Bei Erhebung des klinischen Befundes ist eine Ganzkörperinspektion notwendig.
Hier sollte auf trockene Haut, eine doppelte Lidfalte, Rarefizierung (Verdünnung) der seitlichen Augenbrauen (Hertoghe-Zeichen) , aschblondes Haar, auf Metallenunverträglichkeit, auf Schweißneigung der Hände und Füße, auf Beugenekzeme und auf die sog. „I-Hand“ (= Ichthyosis-Hand) besonderen Wert gelegt werden.
Zur Beurteilung einer atopischen Hautdiathese zur Erkennung eines erhöhten Ekzemrisikos haben sich die Kriterien nach Diepgen et al. von 1991 als unverzichtbar erwiesen. Die Erkennung eines Risikos sowie die Identifizierung eines Allergens kann nur im Zusammenarbeit mit einem Arzt, besser einem Hautarzt erfolgen. Es sollte die Erstuntersuchung nicht erst kurz vor dem Eintritt in das Berufsleben vorgenommen werden, sondern die Berufswahl soll im Rahmen der schulärztlichen Untersuchung schrittweise vorbereitet werden.

Bei Verdacht auf eine atopische Hautdiathese sollte vor der Ausübung von Berufen mit starker Belastung durch Feuchtigkeit, Stäuben und chemischen Irritationen gewarnt werden. Diesbezügliche Arbeitsbereiche sind das Friseurhandwerk, das Baugewerbe, die Krankenpflege, das Reinigungsgewerbe, die metallverarbeitende Industrie, das Maler- und Lackiererhandwerk sowie die chemische Industrie.
Die sog. „Atopiker“ sollten während der Arbeitszeit nicht mehr als zwei Stunden täglich mit Feuchtarbeiten betreut werden.
Der Hautkontakt zu flüssigen, wässerigen und nicht wässerigen Medien sollte gemieden werden, oder es sollten feuchtigkeitsdichte Handschuhe getragen werden. Von intensiven Reinigungsmaßnahmen (Händewaschen z. B. mehr als 20 x pro Tag) sollte Abstand genommen werden.
Leidet ein Atopiker in seinem Beruf unter Hautveränderungen so müssen die Arbeitsplätze und Arbeitsabläufe neu eingerichtet bzw. umgestellt werden. Der Betroffene sollte eigenverantwortlich handeln und z. B. Schutzhandschuhe tragen und Hautschutzmittel anwenden. Der Betrieb wird sicherlich, um den Arbeitsplatz zu erhalten, entsprechende Hautschutzmaßnahmen durchführen. Jedoch in der heutigen Situation müssen diese auch wirtschaftlich vertretbar sein. Die wichtigste Maßnahme ist jedoch die persönliche Anwendung von Hautschutzmöglichkeiten sowie die Allergenvermeidung unter Ersatz des möglicherweise identifizierten Allergens durch einen nicht allergischen Stoff, soweit dies möglich ist.

Einige Risikoprofile von Problemberufen sollten hier aufgeführt werden:
Friseure
In einer ausbildungsbegleitenden prospektiven Studie der Universität Osnabrück fanden sich wenige Wochen nach Beginn einer Friseurlehre bei 31,1% der Lehrlinge irritative Hautschäden, davon 23,5 % leichte und 14,7% schwere. Fast 20% der Patienten waren unter 19 Jahren und 70% zwischen 20 und 29 Jahren. Der häufigste Grund für die Berufsaufgabe war ein toxisch-degeneratives Kontaktekzem.
Die häufigsten Allergene waren Glycerylthioglykolat mit 34%, Nickelsulfat mit 36%, Ammoniumpersulfat mit 15,9 % und Paraphenylendiamin mit 19%. Im Friseurberuf treten im Vergleich zu den anderen Berufen Ekzeme nach kurzer Berufstätigkeit auf. Zum Teil dauert es nur Monate bis zum Auftreten eines Ekzems.

Als Risikofaktoren wurden definiert:

- Ekzemerkrankungen als Kind
- Handekzem bzw. Dyshidrosis als Kind
- Beugenekzem früher oder zum Zeitpunkt der Untersuchung
- Atopiescore von 7.5 bis 9.5
- Rauchen
- Metallenunverträglichkeit (Nickel)
- Ohrlochstich
- Nässe
- Nässebelastung in Kombination mit Waschmitteln
- mehr als zehn Haarwäschen pro Tag
- mehr als zwei saure Dauerwellen pro Jahr

Metallverarbeitende Industrie

Hier spielen die Handekzeme als beruflich bedingte Hauterkrankungen die größte Rolle bei einer Metallverarbeitung. Die häufigsten Allergene in diesen Berufsgruppen waren nach einer Untersuchung Cadmiumchlorid mit 6,6%, Para-Aminobenzoesäure mit 5,3%, Palladiumchlorid mit 3,9%, Natriumthiosulfatoaureat mit 2,3%. Neben allergischen Kontaktekzemen sind subkumulativ toxische Ekzeme von Bedeutung, die häufig bei Kontakt mit Kühlschmiermitteln entstehen. Risikoprofile dieser Berufsgruppen sind leider noch nicht erarbeitet.
Die Latexallergie hat in den letzten 15 Jahren durch den verstärkten Einsatz von gepuderten Latexhandschuhen im Gesundheitswesen stark zugenommen. Dies ist zum einen auf die Schutzmaßnahmen zur Infektionsprophylaxe nach Bekannt werden der Aids-Epidermie zurückzuführen, zum anderen durch die gehäufte Nutzung von Latexhandschuhen, die zwangsläufig mit einem längeren Allergenkontakt verbunden ist.

Krankenpflegeberufe

Neben subkumulativ toxischen Handekzemen sind 82% der berufsbedingten Handekzeme auf den Kontakt mit Gummi, in der Regel Latexhandschuhen, zurückzuführen.
Unproblematisch ist in der Regel die Typ-IV-Reaktion auf Latex, während Personen mit einer Latex-Allergie vom Typ I mit einer Kontakturtikaria reagieren. Außer dieser lokalen Reaktion kann es zu Schleimhautreaktionen mit Rhinokonjunktivitits, Asthma und anaphylaktischer Reaktion kommen. 10% al ler im Operationssaal Beschäftigten und 13,4% der Zahnärzte leiden an einer Latexallergie.
Wichtig in diesem Zusammenhang ist die beobachtete Kreuzreaktivität mit einigen Nahrungsmitteln, wie Bananen, Avocado, Sellerie, Kastanien, Feigen, Papaya, Passionsfrucht und Pfirsich.
Außerdem sollten die Patienten auf eine Kreuzallergie mit Ficus benjamini und Weihnachtssternen hingewiesen werden.

Dermatologische Kriterien zur Eignung und Beurteilung für einen hautbelastenden Beruf modifiziert nach Diepgen Kriterien erster Ordnung:

- Schweres atopisches Ekzem mit längerer oder wiederholter Beteiligung der Hände;
- ausgeprägtes chronisches od. chronisch rezidivierendes subtoxisch kumulatives oder allergisches Handekzem;
- relevante Sensibilisierung gegenüber Allergenen, deren Kontakt bei der geplanten Tätigkeit nicht zu meiden ist.
- berufsbedingte Hauterkrankungen, die aufgrund einer anlagebedingten Minderbelastbarkeit der Haut bereits zu einer Tätigkeitsaufgabe geführt haben.    

Kriterien zweiter Ordnung:

- Atopisches Ekzem ohne Beteiligung der Hände, besonders Beugenekzem;
- Leichtere Ekzemmanifestation der Hände (Dyshidrosis),
- Metallsalzreaktion in Kombination mit atopischer Hautdiathese, allergischer Rhinitis oder allergischem Asthma bei Berufen, bei den eine erhöhte Gefahr besteht, sich Typ-I-Allergien zuzuziehen (z. B. Bäcker).

Kriterien dritter Ordnung:

- Hinweise für eine verstärkte Irritationsbereitschaft der Haut wie Wolle-Unverträglichkeit, Juckreiz beim Schwitzen, Sebostase (= raue Haut) (besonders in Verbindung mit anderen Kriterien des atopischen Ekzems).


Problematik von Vorsorgeuntersuchungen zur Erfassung besonders gefährdeter Personen:

Bei Verdacht auf eine atopische Hautdiathese sollte vor der Ausübung von Berufen mit starker Belastung durch Feuchtigkeit, Stäube, Fremdeiweiße und chemischen Irritationen gewarnt werden. Das individuelle Risiko ist jedoch nicht vorhersehbar.
Routinemäßige epikutane Testungen mit berufsspezifischen Kontaktallergenen vor Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit haben keinerlei prognostischen Wert, da sich epikutane Sensibilisierungen bekanntlich erst im Laufe der beruflichen Tätigkeit entwickeln. Außerdem geht von derartigen Testungen ein nicht zu unterschätzendes Sensibilisierungsrisiko aus. Ihre Durchführung empfiehlt sich lediglich dann, wenn im Rahmen der Anamnese gefundene Sachverhalte, z. B. Modeschmuckunverträglichkeit verifiziert werden sollen. Die Nickelsulfatallergie kann durch die epikutanen Testverfahren gut von Berufsbewerbern bei der Ergreifung bestimmter Berufe ist außerdem rechtlich und ethisch problematisch.

Prävention (Vorsorge)

Im Bereich der Prävention unterscheidet man zwischen einer Primär – und einer Sekundärprävention. Die Primärprävention dient der Reduktion von Risikofaktoren.
Eine individuelle Primärprävention ist möglich durch die Erfassung gefährdeter Personen durch Vorsorgeuntersuchungen und die Anwendung von z. B. Schutzhandschuhen bei Friseuren (siehe auch TRGS 530 – technische Regeln für Gefahrstoffe im Friseurhandwerk). Die Maßnahmen zur Primärprophylaxe müssen ökonomisch vertretbar, einfach bei größeren Gruppen durchsetzbar sein, eine wirksame Allergenmeidung gewährleisten und bereits in der frühen Phase der ersten Lebensdekade durchgeführt werden.
Die allgemeine primäre Prävention ist schwierig. Im Bereich der Sekundärprophylaxe müssen Arbeitsplatzbedingungen bzw. die Arbeitsplatzabläufe analysiert werden. Individuell kann dies durch das Tragen von Schutzhandschuhen bzw. Arbeitshandschuhen erfolgen.
Außerdem sollten gefährdete Personen in Hautreinigungs- und Hautschutzmaßnahmen unterwiesen werden.

Ausblick

Das geltende Jugendarbeitsschutzgesetz regelt die Durchführung der ärztlichen Untersuchungen der Jugendlichen, die eine einheitliche und ausreichende Erfassung eventueller Gesundheitsrisiken vor und nach Beginn des Arbeitslebens gewährleisten soll. Es treten bei vielen Auszubildenden, insbesondere in hautbelastenden Berufen, in zunehmender Zahl berufsbedingte oder -abhängige Hauterkrankungen auf, die auf einer erhöhten, bei den Erst- und Nachuntersuchungen, in der Regel nicht erkannten Ekzemdisposition beruhen. Ein wesentlicher Grund für dieses Defizit liegt in unzureichenden inhaltlichen Ausgestaltung der Untersuchungsbögen, die den heutigen Wissensstand auf dermatologischem und allergologischem Gebiet nicht abfragen.
Eine wirksame Vorbeugung ist aber nur möglich, wenn an die ärztliche Eignungsuntersuchung vor Eintritt in das Berufsleben strengere fachliche Maßstäbe angelegt werden. Dies lässt sich aus dermatologischer Sicht durch gezielte Fortbildung für die erstuntersuchenden Ärzte erreichen, wobei besonderer Wert auf die Erkennung individueller atopischer Risikofaktoren und auf Kenntnisse über berufstypische Risikofaktoren zu legen ist.

Bei der Komplexität der verschiedenen präventivmedizinischen Aspekte erscheint es dringend geboten, von der Möglichkeit des § 38 des Jugendarbeitsschutzgesetzes (Ergänzungsuntersuchungen durch einen anderen Arzt) weit mehr als bisher Gebrauch zu machen. Dabei ist es nötig, das erforderliche Problembewusstsein zu schärfen. Für den Erfolg aller Bemühungen ist es wichtig, die ärztliche Erstuntersuchung nicht erst kurz vor Eintritt in das Berufsleben vorzunehmen, sondern den individuellen Prozess der gesundheitlich unschädlichen Berufswahl im Rahmen der schulärztlichen Untersuchungen schrittweise vorzubereiten.
Ziel aller aufeinander abgestimmten Maßnahmen muss es sein, allen Berufsanfängern mit einem erhöhten Berufskrankheitenrisiko frühzeitig vor Eintritt in das Arbeitsleben von ungeeigneten Tätigkeiten durch eine sachgerechte Beurteilung des Gesundheitszustandes abzuraten.
Literatur bei der Verfasserin

Prof. Dr. med. Maria M. Zabel
Klinik für Haut-, Allergie-, Venen- und Umwelterkrankungen
Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
Dorstener Straße 151
D-45657 Recklinghausen




Auszugsweise entnommen der Monographie von Zabel M. und Materna U. „Allergien und Berufswahl“. Herausgegeben vom Ausschuss für Jugendarbeitsschutz beim Staatlichen Amt für Arbeitsschutz Recklinghausen.
Von Frau Prof. Zabel sind folgende Bücher erhältlich:

Hauterkrankungen in Wort und Bild, ISBN 3-934371-19-1;
Hauterkrankungen – ein Leitfaden für jedermann, ISBN 3-929493-04-7



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