Lichttherapie

03.01.2019

Medilux.deIm Rahmen der Interviewreihe „Praxisgespräche“ wird das Gespräch zwischen dem Deutschen Vitiligo Verein e.V. und niedergelassenen Dermatologinnen und Dermatologen sowie Fachkräften anderer Fachgebiete gesucht, um Vitiligo-Betroffene grundlegend über die Personen, ihr Vitiligo-Verständnis, ihre Behandlungsschwerpunkte etc. zu informieren. Ferner wird in dieser Interviewreihe darauf Wert gelegt, dass Fachbegriffe erläutert werden, um auf diese Weise für „Dermatoedukation“ zu sorgen, d.h. Mitglieder unserer Selbsthilfeorganisation werden aus dermatologischer Sicht weitergebildet.

 

Hier ein Abdruck aus dem Mitgliedermagazin vitiligo information vom Deutschen Vitiligo Verein e.V.
Dr. med. Bernd Kardorff, Mönchengladbach, im Interview mit Dipl.-Psych. Sonja Dargatz

vitiligo information: Hallo Herr Dr. Kardorff, wir freuen uns, Ihnen unsere Fragen zu Lichttherapieformen in der Behandlung von Vitiligo stellen zu können. Sie sind als niedergelassener Dermatologe in eigener Praxis in Mönchengladbach tätig (vgl. www.dorittke-kardorff.de ). Wie kam es im Laufe Ihrer medizinischen Laufbahn dazu, dass Sie sich auch auf Laser/Lichttherapien bei Hauterkrankungen spezialisiert haben?

Kardorff:
Ja guten Abend, Frau Dargatz, ich freue mich auch auf das Interview mit Ihnen. Gern komme ich Ihrem Wunsch nach, einfach von meinen Erfahrungen aus der praktischen Tätigkeit zu berichten und nicht nur präzise wissenschaftliche Studien rauf- und runter zu zitieren. Also, schon während meiner Assistenzarztzeit und zu Beginn meiner Facharztzeit habe ich mit dem damaligen Chefarzt Dr. Kunze das weltweit erste Zentrum für Wohnortnahe Dermatologische Rehabilitation in der Rhein-Klinik St. Joseph in Duisburg konzipiert, gegründet und geleitet. Da wir dort die besonders gut auf UV-Strahlung ansprechenden Hautkrankheiten wie Vitiligo, Psoriasis, Neurodermitis und Lichen ruber behandelt haben, war meine Klinik mit verschiedenen Bestrahlungsquellen wie UVA- und UVB-Kabinen, UVA1-Hochdosis-Liege, UV-Punktstrahlern für Nägel und UV-Kopfkämmen für den Kopfhautbereich hervorragend ausgestattet. Zusätzlich hatte ich mehrere Badewannen für die Bade-PUVA-Therapie und sogar Stark- und Schwachsoleschwimmbäder für die Photo-Sole-Therapie zur Verfügung. Dadurch konnte ich meinen Erfahrungsschatz in der Lichttherapie über Jahre hinweg stark erweitern. Parallel zur Tätigkeit in der wohnortnahen dermatologischen Rehaklinik habe ich ebenfalls mit Dr. Kunze zusammen eine der deutschlandweit ersten Laserambulanzen im St. Barbara Hospital Duisburg (aktuell in das St. Johannes Hsp. umgezogen) ins Leben gerufen und geleitet. Als dann mit dem 308nm Excimer Laser erstmals die konventionelle Lichttherapie chronischer Hautkrankheiten wie Vitiligo und Schuppenflechte durch die gezielt zu applizierende Lasertherapie revolutionär ergänzt wurde, konnte ich die neue Ergebnisqualität und die deutlich rascheren und verbesserten Behandlungsergebnisse im direkten Vergleich als einer der ersten Dermatologen in Deutschland überhaupt beurteilen und wissenschaftlich publizieren. Ich war extrem positiv überrascht, dass Behandlungserfolge, die zuvor mit konventioneller Therapie einige Wochen und Monate auf sich warten ließen, mit dem Excimer-Laser bei Vitiligo und Psoriasis bereits nach wenigen Therapiesitzungen eintraten.

vitiligo information: Grundsätzlich kann ein Vitiligo-Betroffener mit Licht- oder Lasertherapien behandelt werden. Warum wird hier in der Bezeichnung der Therapien zwischen Licht- und Lasertherapien differenziert? Handelt es sich bei einem Laser nicht auch grundsätzlich um Licht?

Kardorff:
Ja das stimmt. Hier sind die Begriffsverwendungen leider sehr unscharf. Beim LASER handelt es sich natürlich auch um Licht. Und zwar um ein je nach Lasertyp spezielles Licht:
Das Wort L.A.S.E.R. ist ein aus den Anfangsbuchstaben mehrerer Wörter gebildetes Wort, ein sogenanntes Akronym für die englischen Wörter Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Heißt auf Deutsch soviel wie „Lichtverstärkung durch stimulierte Emission (angeregte Aussendung) von Strahlung“ und beschreibt die physikalische Funktionsweise eines Lasers. Vereinfacht gesagt, es handelt sich um hartes, energiereiches Licht, welches von einem Gerät, dem Laser ausgestrahlt wird. Laser finden in vielen Bereichen der Medizin vermehrt ihren Einsatz. Im Bereich der Hautkrankheiten und Kosmetologie werden für verschiedene Zwecke verschiedenartige Lasersysteme eingesetzt. Es gibt sehr unterschiedliche Laserarten. Ein Laser kann niemals alles. Z.B. gibt es spezielle Laser zum Entfernen überschüssigen Hautgewebes, gutartiger Warzen, von Hautanhängseln oder zum Abschleifen und Glätten faltenreicher oder (Akne-) vernarbter Haut. Andere Laser sind auf das Entfernen von feinsten Blutgefäßen im Gesicht (Couperose) oder Blutschwämmchen spezialisiert. Wieder andere Laser können Tätowierungen oder überschüssige Behaarung behandeln.
Seine Einzigartigkeit erhält der Laser durch drei charakteristische Grundeigenschaften, die allen Lasern eigen sind: Kohärenz, Monochromasie und Parallelität.

Kohärenz: ist die sogenannte Phasengleichheit der Lichtwellen. Sie ist eine laserspezifische Eigenschaft. Glühbirnenlicht ist dagegen nicht kohärent. Kohärente Strahlung garantiert eine geordnete Lichtausstrahlung (Photonenemission).

Monochromasie: Sie beschreibt elektromagnetische Strahlung von nur einer Wellenlänge und ist somit ein Fachbegriff für Einfarbigkeit. Weißes Licht, wie Tageslicht oder das der Glühlampe ist eine Mischung aller Wellenlängen, d.h. aller Spektralfarben des sichtbaren Bereiches von 400nm bis ca. 800nm, einschließlich verschieden starker UV- und beachtlicher Infrarotanteile. Ein Laser gibt aber immer nur die gleiche Lichtfarbe ab.

Parallelität: Sie bezeichnet das äußerst geringe Auseinanderweichen (Divergenz) des Lichtstrahlenbündels im Gegensatz zu dem streuenden Licht einer Taschenlampe. Diese Eigenschaft ermöglicht erst die Projektion der erforderlichen Energiedichte auf ein kleines Therapiefeld.

Bei der als Lichttherapie bezeichneten Bestrahlungsbehandlung fehlen diese drei charakteristischen Grundeigenschaften des Lasers. Insbesondere gibt es bei der herkömmlichen UVB-Bestrahlung nicht nur EINE Wellenlänge, sondern evtl. sogar alle Wellenlängen des UVB-Bereichs von 280nm-320nm. Bei der SUP-Bestrahlung (selektive UV-Phototherapie) versuchen die Strahlenphysiker, den Großteil der Bestrahlung im weniger schädlichen langwelligen UVB-Bereich von >300nm zu verstärken. Bei der neueren Schmalband- oder Narrow-Band-Therapie liegt der Wellenlängenschwerpunkt sogar noch enger auf den für viele Hautkrankheiten besonders sensiblen Wellenlängen 311-313nm. Aber halt nicht auf EINER Wellenlänge, wie beim Laser allgemein und beim Excimer –Laser speziell auf der Wellenlänge 308nm.

vitiligo information: Im Rahmen von Lasertherapien wird zwischen der Behandlung mit UVB 311nm (1 Nanometer = 1/1.000.000stel mm), PUVA und 308nm Excimer Laser unterschieden. Wonach richtet man sich in der Auswahl dieser Behandlungsmethoden bei von Vitiligo betroffener Haut?

Kardorff:
Die 308nm Excimer-Laser-Therapie ist bis zu einem Körperoberflächenbefall von ca. maximal 10% (bis 30%) die Therapie der Wahl. Sie bringt die raschesten Ergebnisse, und erste Repigmentierungen zeigen sich meist bereits nach den ersten 4-8 Behandlungssitzungen. Man kann dann auch bereits nach zwei bis vier Wochen feststellen, ob ein/e Patient/in auf die Therapie anspricht, also ein Responder oder ein Non-Responder ist. Bei den genannten Ganzkörper UVB-Schmalbandtherapien und der PUVA Therapie muss man meist mehrere Monate therapieren, bevor sich erste Repigmentierungen zeigen. In dieser Zeit bräunt jedoch die normale, nicht von Vitiligo betroffene Haut, relativ stark, so dass durch das entstehende Kontrastphänomen die Vitiligo-Areale noch deutlicher zu sehen sind, sozusagen noch weißer leuchten und die psychische Belastung der Patienten dementsprechend noch weiter zunimmt.
Bei einem Befall von 30% und mehr der Körperoberfläche wird die Ganzkörper-Narrow-Band Therapie mit UBV 311-313nm empfohlen.
Die PUVA-Therapie mit der Einnahme von Psoralen-Tabletten wende ich nur noch ungern an, aufgrund der möglichen Nebenwirkungen und auch der Verpflichtung zum Tragen einer speziellen medizinischen Sonnenbrille für ca. 24 Stunden, da durch die Tablettengabe auch die Augen lichtempfindlicher werden.
Die Bade-PUVA Therapie kann auch gute Ergebnisse bringen, bräunt aber die unbefallene Haut meist noch deutlich stärker als die 311-313nm Bestrahlung und erhöht somit den Kontrasteffekt. Auch hier ist die behandelte Haut noch einige Stunden nach dem Bad lichtempfindlich und das Risiko von heftigen Sonnenbränden ist deutlich erhöht.
Eine deutlich gezieltere Therapie, die auch der Idee des Excimer-Lasers nahekommt, möglichst nur die befallene Haut zu therapieren, ist die Creme-PUVA Behandlung, bei der die Vitiligo-Areale in einem definierten Zeitfenster vor einer UVA Bestrahlung scharf begrenzt eingecremt werden. Somit wirkt die UVA-Strahlung an den eingeriebenen Stellen deutlich intensiver als an der nicht mit PUVA Creme behandelten gesunden Haut. Auch hierbei besteht ein deutlich erhöhtes Sonnenbrandrisiko.
Generell sollte jedoch bei der Therapieauswahl beachtet werden, dass stammfernere Körperregionen wie Unterarme und Unterschenkel oftmals nur gering auf Therapieversuche ansprechen, Hände und Füße am schlechtesten repigmentieren und Gesicht und Hals am besten.
Wenn die sichtbare Vitiligo im Gesicht am meisten stört, entscheiden sich viele Patienten oftmals zuerst für den Behandlungsversuch mit der 308nm Excimer-Therapie, da hiermit im Bereich der Lichttherapie allgemein die schnellsten und besten Ergebnisse ohne Kontrasteffekt, aber auch mit Rötungen nach der jeweiligen Therapie, zu erzielen sind.

vitiligo information: Worin unterscheiden sich diese beiden o.g. Behandlungsmethoden, die
mit „(Laser-)Licht“ den Vitiligo-Flecken entgegnen?

Kardorff:
Noch einmal kurz erklärt: Mit dem 308nm Excimer Laser kann man unter kompletter Schonung der gesunden, nicht befallenen Haut gezielt die Vitiligoherde von Anfang an mit einer therapeutisch wirksamen Dosis behandeln.
Bei den Lichtbestrahlungen mit PUVA-Tablettengabe, Bade-PUVA oder auch 311-313nm Schmalbandtherapie wird immer die gesunde Haut mitbestrahlt obwohl sie gar nicht bestrahlt werden muss. Das heisst zum Einen, dass bei der Dosis der Bestrahlung auf jeden Fall auf die gesunde Haut Rücksicht genommen werden muss und zum Anderen, dass die Gesamtbestrahlungsdosis viel höher ist, als bei der gezielten Excimer-Laser-Bestrahlung einzelner betroffener Vitiligo-Herde. Ob sich diese niedrige Gesamtbestrahlungsdosis bei der Excimer-Therapie langfristig auch in einem vermuteten deutlich geringeren Hautkrebsrisiko niederschlägt, wird immer noch diskutiert. Positive Erfahrungen, die die Vermutung bestätigen, existieren nun seit ca. 17 Jahren, aber halt noch nicht seit 30 Jahren, nach denen immer noch UV-bedingter Hautkrebs entstehen kann. Obwohl bei der Lasertherapie im Vergleich zur konventionellen Ganzkörperphototherapie deutlich höhere Einzeltherapiedosen gezielt appliziert werden, erreicht die summierte Gesamtbestrahlungsdosis aufgrund der wesentlich kürzeren Gesamtbehandlungsdauer nur ca. 50 % einer 311nm-Schmalspektrumtherapie.

vitiligo information: Welche dieser Behandlungsmethoden werden idR von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt und welche nicht? Und warum eigentlich, wenn nicht?

Kardorff:
Nun Frau Dargatz, nach vieljähriger Kenntnis Ihrer Fragestellungen weiß ich natürlich, auf welche Spitzfindigkeiten Sie hinaus möchten. Wie Ihre Formulierung bereits impliziert: BEZAHLT wird von den gesetzlichen Krankenkassen KEINE dieser Behandlungsoptionen.
Zumindest im Gebiet Nordrhein war die Vergütung der UVB- / Schmalbandbestrahlung bislang für den Arzt bereits in der sog. Regelleistungspauschale von ca. 14 Euro für drei Monate (ein Quartal) enthalten, die es einmalig für die Behandlung eines Patienten inkl. Diagnostik und Beratung gibt, um Miete, Personal, technische Geräte, technische Prüfungen, Nebenkosten, etc. zu finanzieren. Das heißt, jede UV-Bestrahlung, auch wenn sie täglich stattfinden würde, wurde die meiste Zeit nicht zusätzlich vergütet, selbst wenn der Dermatologe dafür eine Abrechnungsziffer eintragen darf. Die Ganzkörper UVB Bestrahlung ist somit neben steigenden Geräte- und Wartungskosten sowie regelmäßigen technischen Überprüfungen- und Qualitätssicherungsmaßnahmen für die allermeisten Dermatologen wirtschaftlich nicht mehr zu erbringen. Sogar im möglichen Fall einer medizinischen Notwendigkeitsprüfung, im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung meist erst drei Jahre später, kann es theoretisch zu Problemen kommen.
Im Bereich der privatmedizinischen Tätigkeit wird nämlich von Gutachtern regelmäßig die aus meiner und aus Patientensicht irre Behauptung aufgestellt, die Behandlung der Vitiligo am Körperstamm, an Oberarmen und Oberschenkeln sei medizinisch gar nicht notwendig, da in unserem Klima und bei unserem Kleidungsstil diese Körperteile verdeckt sind. Diese Behauptung muss dann immer im Einzelfall widerlegt werden.
Die 308nm Excimer-Lasertherapie wird bislang nur von den privaten Krankenkassen bezahlt.
Warum das so ist, lässt sich nur vermuten. Es hängt jedenfalls immer mit Finanzen zusammen. Jede neue Leistung und Methode im gesetzlichen Gesundheitssystem muss nach langen Beratungen erst die Genehmigung des GB-A (Gemeinsamer Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen) erhalten und erhöht automatisch den Finanzbedarf des Gesundheitssystems. Wie man an vielen Punkten feststellen kann, scheint die Erkrankung Vitiligo bei den Entscheidungsträgern im Gesundheitssystem keinen besonders hohen Stellenwert und damit leider auch keinen hohen Therapiewert zu besitzen, sonst würde es vielmehr Anreize geben, den betroffenen Patienten zumindest die vorhandenen, aber leider allesamt suboptimalen Therapiemöglichkeiten problemlos zur Verfügung zu stellen.

vitiligo information: In der Behandlung fokussiert man auf 311 oder 308nm. Was genau ist darunter zu verstehen? Und wie wurden diese entdeckt?

Kardorff:
Das Sonnenlicht setzt sich aus verschiedenen Strahlungsarten zusammen, die jeweils unterschiedliche Wellenlängen besitzen. Die Wellenlänge wird in Nanometern (nm) gemessen. Ein Nanometer entspricht einem milliardstel Meter. Dabei gilt der Grundsatz: Je kürzer die Wellenlänge, desto energiereicher und auch risikoreicher ist die Strahlung.
Das ultraviolette Licht wird in drei Strahlungsbereiche eingeteilt. Die langwelligsten UV-A Strahlen liegen in einem Wellenlängenbereich von 320 - 400 Nanometern und sind verantwortlich für die Bräunung der Haut. Fälschlicherweise werden die UV-A Strahlen oftmals prinzipiell als unschädlich bezeichnet. Ihre Langzeitwirkung bei starker und häufiger Wiederholung auf eine mögliche Hautkrebsentstehung ist aber bisher noch nicht ausreichend erforscht, aber dass Hautkrebs auch durch UVA verursacht wird, ist gesichert. Die UV-A Strahlung dringt tief in die Lederhaut ein. In diesem Bereich befinden sich die Fasern, die für die Elastizität der Haut verantwortlich sind. Diese werden von der UV-A Strahlung angegriffen, was zur Beschleunigung von Faltenbildung und Hautalterung führt.
UV-B Licht hat einen Wellenlängenbereich von 280 - 320 Nanometern. Es ist energiereicher als das UV-A Licht, dringt jedoch nicht so tief in die Haut ein. Die UV-B Strahlung ist verantwortlich für die Entstehung des Sonnenbrands. UV-B Licht reizt die Bindehaut und die Hornhaut des Auges. Bei intensiver Bestrahlung ist es mitverantwortlich für die Entstehung des Hautkrebses.
Das kurzwellige UV-C Licht ist mit 100 - 280 Nanometern sehr aggressiv und für alle Lebewesen gefährlich. Bei intakter Ozonschicht wird es jedoch herausgefiltert, bevor es auf die Erdoberfläche auftrifft.
Die vorteilhaften Effekte natürlicher UV-Strahlung (Sonnenlicht) auf die Vitiligo sind bereits seit vielen hundert Jahren in verschiedenen historischen Schriften überliefert worden.
Die medizinische Photo- oder Lichttherapie mit Ultraviolett (UV)-Strahlung im mittleren und langwelligen Bereich (UVB und UVA) ist ein seit Jahrzehnten in der Dermatologie angewendetes Therapieverfahren als Behandlungsversuch der Vitiligo, meist in Kombination mit innerlichen oder äußerlichen Wirkstoffen, die lichtempfindlich machen (z.B. Psoralen, Khellin, Phenylalanin). Gegenüber der früheren UVA- und UVB-Breitband-Bestrahlung hat sich in den letzten Jahren die Verwendung schmalerer Wellenlängenspektren als wirksamer und nebenwirkungsärmer erwiesen. Zu diesen besonders effektiven Wellenlängenbereichen zählen UVA-1 (340-400nm) und Schmalband-UVB-Licht (311-313nm) sowie insbesondere der Excimer-Laser mit 308nm Wellenlänge.

Parrish und Jaenicke zeigten 1981, dass das optimale Aktionsspektrum zur Behandlung der Psoriasis zwischen 300nm und 313nm liegt. Die erste größere Untersuchung zur UV-Schmalbandtherapie bei Vitiligo gab es wohl ca. 1997 von einer Arbeitsgruppe um Westerhof.
Forscher haben gezeigt, dass sich UV-B-Strahlung direkt auf die Proliferation (schnelles Zellwachstum. AnmdRed) und Reifung von Melanozyten (Pigmentzellen. AnmdRed) auswirkt. Bei diesen Untersuchungen wurde z.B. die Melanozytenzahl im Vergleich von unbehandelter zu mit Schmalband-UV-B bestrahlter Vitiligo-Haut bestimmt und dabei wurde eine deutliche Vermehrung der Melanozyten in der UVB-Gruppe gefunden.

vitiligo information: Ist damit zu rechnen, dass noch weitere nm-Bereiche in der dermatologischen Behandlung herangezogen werden?

Kardorff:
Der langwellige UV-B-Bereich zwischen 300 und 313nm ist das bevorzugte Wellenlängenspektrum für die Therapie der Vitiligo OHNE photosensibilisierende Substanzen, also 308nm für die Excimer-Therapie und 311-313nm für die UV-Schmalbandtherapie. Wie die oben genannten Photochemotherapieverfahren bereits im Namen tragen werden für die KUVA, PAUVA und PUVA-Therapie Wellenlängen im UVA-Bereich zwischen 320nm und 400nm eingesetzt. Aktuelle Untersuchungen zur Ermittlung weiterer geeigneter Wellenlängen sind mir derzeit nicht bekannt. Die Zukunft der erfolgreichen Vitiligo-Behandlung wird meines Erachtens auch nicht in der Optimierung weiterer Bestrahlungsverfahren liegen, sondern eher in der modernen Antikörpertherapie, wie es sie schon für die Psoriasis und die Neurodermitis im Bereich der Hautkrankheiten und für einige rheumatologische Erkrankungen in der inneren Medizin gibt.

vitiligo information: Die Behandlung mittels PUVA bedeutet, dass in Kombination Psoralen mit UVA zur Anwendung kommt. Was ist Psoralen? Wie entdeckte man die Wirkung von Psoralen?

Kardorff:
Wie genau möchten Sie das wissen, Frau Dargatz? Ich hoffe, mal, dass sich unter unseren Leserinnen und Lesern nicht nur Chemiker befinden, so dass ich zur angefragten Chemie nur Stichworte nennen möchte.
Es gibt Berichte, dass bereits vor 3-4 Tsd Jahren Pflanzenextrakte zur Behandlung der Vitiligo zum Einreiben in die Haut oder zum Trinken als Tee in Kombination mit der natürlichen UV-Strahlung verwendet worden waren. In Ägypten hat man Extrakte der Großen Knorpelmöhre und in Indien des Harzklees verwendet. Beschreibungen der phototoxischen Wirkungen der Knorpelmöhre findet man wohl schon in Schriften von Gelehrten des 13. Jahrhunderts.
Psoralene sind Furocumarine, die wiederum Cumarinderivate sind und aus einem Furanring und einem Cumarinmolekül bestehen. Die Furocumarine sind natürlichen Ursprungs aus der Pflanzenwelt und können aus z.B. Samen, Blättern oder Früchten isoliert werden. Psoralene sind z.B. in den uns besser bekannten Pflanzen wie Feige, Zitrone, Karotte, Limone, Sellerie, Petersilie und Fenchel enthalten. In den Pflanzen erfüllen Psoralene wohl Abwehraufgaben gegen Insektenfraß und Pilzbefall.

Untersuchungen zur Fotosensibilisierung durch Pflanzenstoffe insbesondere Bergamotteöl Ende der 1930er Jahre in der Schweiz waren wegbereitend für die medizinische Anwendung.
Zur gezielten Vitiligo-Therapie im Rahmen der heutigen Medizin wurde die Psoralentherapie aus dem Extrakt der Knorpelmöhre durch einen ägyptischen Hautarzt in den 40er Jahren des letzten Jahrhunderts eingeführt.
Später erfolgte dann die Entwicklung synthetischer Psoralene und die weitere Erforschung der photosensibilisierenden Wirkungen in Interaktion mit verschiedenen Lichtwellenlängen und auch die Erkenntnisbildung zur möglichen Krebsentstehung und Auslösung von Mutationen.
Anfang der 1970er Jahre wurde dann Psoralen in Tablettenform als orale PUVA verabreicht. Bereits Mitte der 1970er Jahre gab es Untersuchungen zur Bade-PUVA-Therapie.

vitiligo information: Gibt es weitere Kombinationen von Wirkstoffen, die im Einsatz mit UV-Licht oder Laser eine Wirkung bei Vitiligo in Aussicht stellen könnten?

Kardorff:
Seit vielen Jahren gibt es noch die PAUVA-Therapie in der Kombination Phenylalanin mit UVA-Strahlung und die KUVA-Therapie mit Khellin und UVA.
Khellin und Phenylalanin sind als Fotosensibilisatoren nicht offiziell zugelassen, so dass es sich um eine off-label Therapie handelt, wie es sie nun bei vielen Erkrankungen gibt, für die leider noch keine einheitlich wirksame Therapie gefunden wurde.
Mit der Khellin-Therapie war ich persönlich im Rahmen der sehr eingeschränkten Therapiemöglichkeiten relativ zufrieden und habe dazu auch Fälle publiziert. Aber auch hierbei war die Ganzkörperbestrahlungstherapie über einen vielmonatigen Zeitraum nötig, und die betroffenen Hautpartien sind auch nicht zu 100% repigmentiert, so dass als Therapieergebnis oft auch nur ein sehr geflecktes Ergebnis erzielt werden konnte. Aber viele Patienten freuen sich auch schon darüber, wenn es überhaupt Repigmentierungen gibt, auch wenn sie nicht immer deckend sind. Khellin hat für mich den entscheidenden Vorteil gegenüber Psoralen (PUVA), da es keine fototoxische Wirkung hat.
Studien zu Schmalspektrum UVB-Bestrahlungen in Kombination mit dem Melanozytenstimulans Afamelanotid zeigten wohl vielversprechende Ergebnisse. Die Substanz scheint momentan noch aufgrund ihres möglichen Nebenwirkungsspektrums in der Diskussion zu stehen.

Bei Behandlungsversuchen mit einem rezeptfrei verkäuflichen Gel mit Katalase und Superoxiddismutase in Kombination mit UV-Therapie konnte ich zumindest bei keinem meiner Patienten eine relevante Wirkung entdecken.
Den wirklich „großen Wurf“, der allen Patienten helfen würde, habe ich leider in der Kombination aus Bestrahlung und additiven Substanzen noch nicht entdeckt.

vitiligo information: Vitiligo Betroffene, die sich im Laufe Ihres Lebens mit Laser- und / oder Lichttherapien behandeln lassen, äußern schon einmal die Angst, ihr Hautkrebsrisiko damit immens zu erhöhen. Wie groß sind diese Risiken einzuschätzen?

Kardorff:
Angst ist auch bei der Therapiewahl ein schlechter Ratgeber. Aber die Sorge vor einem erhöhten Hautkrebsrisiko ist natürlich absolut berechtigt. UV-Strahlung ist nachgewiesenermaßen eindeutig krebserregend. Die ultraviolette Strahlung verursacht Schäden an der Erbsubstanz DNA, die bei wiederholter UV-Überdosierung irgendwann auch nicht mehr vom Körper repariert werden können. Mit der unbehandelten Hautkrankheit Vitiligo an sich geht scheinbar kein erhöhtes Hautkrebsrisiko einher, wie auch Metaanalysen bestätigen. Jedoch habe ich auch einige Vitiligopatienten mit Hautkrebs in meiner Behandlung, die als UV-Risikofaktoren vor allem Outdoor-Sport-Aktivitäten nennen, allen voran insbesondere Segeln. Der zumeist helle Hautkrebs tritt dabei gar nicht mal bevorzugt in den Vitiligo-Arealen sondern in der scheinbar unbefallenen Haut auf.
Bei Beurteilungen des Hautkrebsrisikos durch medizinische UV-Bestrahlungen werden durchschnittlich Risiko-Steigerungsfaktoren um das 5-15-fache genannt. Dies ist natürlich abhängig von der Gesamtdosis an UV-Strahlung, von der Art der Strahlung und von individuellen Faktoren. In einer Studie wird z.B. als kritischer Richtwert die Zahl von 250 PUVA-Bestrahlungen genannt.
Aus der Praxis heraus halte ich das Risiko aber für überschaubar und gut kalkulierbar.
Um die gesunde Haut vor unnötiger „therapeutischer“ UV-Strahlung zu schützen, favorisiere ich ja die gezielte Excimer-Bestrahlung NUR der befallenen und therapiebedürftigen Vitiligo-Areale. Hierbei wird die normale Haut vor UV-Schäden geschont. Und als sinnvoller Nebeneffekt bräunt somit die gesunde Haut auch nicht und der optisch sichtbare Kontrast zwischen der hellen Vitiligohaut und der normalen Haut wird nicht weiter verstärkt.
Nach mehr als 15 Jahren Erfahrung mit der 308nm Excimer-Laser-Therapie kann ich bei meinem Patientenklientel über keinen einzigen Fall des Auftretens von Hautkrebs in einer mit dem Excimer-Laser behandelten Region berichten.
Möglicherweise ist die Beobachtungszeit für definitive Aussagen noch viel zu kurz, da sich UV-Lichtschäden auch nach 20 und 30 Jahren als Hautkrebs bemerkbar machen können. Aus meiner Sicht und wohl auch nach aktuellem wissenschaftlichen Stand, hat die 308nm Excimer-Laser-Therapie die beste Nutzen-Risiko-Relation.
Erfolge in Form von Repigmentierungen sieht man um ein Vielfaches rascher als bei Ganzkörperbestrahlungen oder undifferenzierten und ungezielten Teilkörperbestrahlungen. Die zu behandelnden Areale können von Beginn an mit einer wirksamen Dosis therapiert werden, ohne auf die gesunde Haut „Rücksicht“ nehmen zu müssen, und die Gesamt-UV-Dosis für den Körper bleibt um ein Vielfaches geringer.
Aber jede Patientin, jeder Patient kann ja anhand seines gesunden Menschenverstandes entscheiden. Dass es ein erhöhtes Hautkrebsrisiko durch zusätzliche therapeutische UV-Strahlung gibt, ist Jedem bekannt. Dem gegenüber muss der verständliche Leidensdruck durch die Vitiligo oder auch durch andere UV-sensiblen Hauterkrankungen abgewogen werden.
Der Wunsch nach Therapie ist ja nachvollziehbar. Aber auch die durchschnittlich zu erzielenden Behandlungsergebnisse muss man in Betracht ziehen. Z.B. klingt eine 75%ige Repigmentierung nach einem guten Ergebnis, aber je nach Verteilung der 25% verbliebenen weißen Areale kann das kosmetische Ergebnis durch ein scheckiges Erscheinungsbild evtl. auch überhaupt nicht besser sein als vor der Therapie.
Aber auch die Sorgen vor einem evtl. entstandenen Hautkrebs muss ich relativieren. Der überwiegend auftretende helle oder weiße Hautkrebs in Form von Basaliomen, Spinaliomen, M. Bowen oder als Frühformen Aktinischen Keratosen lässt sich ausgezeichnet therapieren. Eine Gefahr im Sinne der Verkürzung der Lebenszeit besteht in der Regel nicht. Aber die Behandlungen können lästig sein, vor allem, wenn sie nach entstandenen Lichtschäden häufiger durchgeführt werden müssen. Bei Operationen verbleiben Narben, die Betäubungsspritzen sind immer kurzzeitig etwas schmerzhaft und Bestrahlungen wie die PDT, die ein hervorragendes kosmetisches Ergebnis erbringen, gehen auch oftmals mit Schmerzen und 10-14 Tage sichtbaren deutlichen Krustenbildungen einher.

Wichtig für alle UV-Therapie-Patienten ist somit die Durchführung eines regelmäßigen Hautkrebsscreenings. Auch wenn die gesetzliche Krankenversicherung dies nur alle zwei Jahre übernimmt, sind je nach individuellem Risiko auch kürzere Intervalle von sechs Monaten sinnvoll.
Durch die modernen dermatologischen Diagnoseverfahren wie der sequenziellen Computerauflichtmikroskopie oder Videodermatoskopie, bei der man verdächtige Hautveränderungen im Zeitverlauf beobachten kann, oder auch insbesondere der Konfokalen Laserscanmikroskopie mit dem VivaScope kann man Hautkrebs heute so sicher und so früh wie nie zuvor erkennen.
Einen anderen Aspekt der UV-Therapie, den Sie, Frau Dargatz, in Ihrer Frage gar nicht berücksichtigt haben, sehe ich für das individuelle langfristige Wohlbefinden und die Überlegungen zum therapeutischen Vorgehen als mindestens ebenso wichtig an: Durch UV-Strahlung wird die vorzeitige Hautalterung gefördert! Das bedeutet, dass viel bestrahlte Haut älter aussieht, faltiger wird, sich lederartig anfühlen kann und zunehmende Pigmentveränderungen im Sinne von Sommersprossen, Altersflecken oder hellen Pseudonärbchen aufweist. Ob man diese möglichen Effekte tatsächlich gegen ein nicht vorhersagbares Repigmentierungsergebnis eintauschen möchte, muss auch vor jeder Therapie angesprochen und überdacht werden. Eine solch unschöne Hautalterung habe ich nicht nur bei Solariennutzern sondern im „medizinischen“ Bereich vor allem bei mehrjährigen Nutzern von Heimbestrahlungsgeräten gesehen.

vitiligo information: Sehr geehrter Herr Dr. Kardorff, wir danken Ihnen für die wirklich sehr ausführlichen und lehrreichen Antworten auf unsere Fragen und für Ihre Zeit, die Sie sich genommen haben, um unseren Mitgliedern diese interessanten Informationen und Zusammenhänge nachvollziehbar zu erläutern!





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