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05.01.2011

Checkliste / Patiententagebuch

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Diese Checkliste soll Ihnen helfen herauszufinden, welche möglichen Triggerfaktoren die Rosazea bei Ihnen auslösen. Einfach jeweils eine Kopie von dieser Seite machen, jeden Abend ausfu?llen und dann mit Ihrem Hautarzt besprechen.










Welchem Wetter waren Sie heute ausgesetzt:

O Sonne O Hitze O Kälte O Feuchtigkeit O Wind


Welche Nahrungsmittel haben Sie heute zu sich genommen:
O Scharfe Gerichte Auflistung:
O Alkohol Auflistung:
O Heiße Getränke Auflistung:
O Fru?chte Auflistung:
O Milchprodukte Auflistung:
O Gemüse Auflistung:
O Andere Auflistung:


Welchen Aktivitäten und welchem Stress waren Sie heute ausgesetzt:
O Emotionaler Stress.  Beschreibung:
O Körperliche Anstrengung.  Beschreibung:
O Heißes Bad    O Sauna
O Körperliche Beschwerden. Auflistung:
z.B.  (O Errötung, O Chronischer Husten, O Hitzewallungen, O Fieber etc.)


Mit welchen Kosmetika bzw. Substanzen sind Sie heute in Beru?hrung gekommen:
O Hautpflegeprodukte Auflistung:
O Kosmetika Auflistung:
O Seife Auflistung:
O Parfum Auflistung:
O After Shave Auflistung:
O Shampoo Auflistung:
O Haushaltsreiniger Auflistung:
O Andere Auflistung:
O (Errötung, O Chronischer Husten, O Hitzewallungen, O Fieber etc.)


In welchem Zustand ist Ihre Rosazea heute:
O Keine Zustandsveränderung
O Leichte Zustandsveränderung (Verbesserung/Verschlechterung)
O Starke Zustandsveränderung (Verbesserung/Verschlechterung)


Haben Sie heute Ihre Medikamente/Cremes/Gels etc. angewendet:
O Ja O Nein

Wenn ja, welche:


Ein Service der Deutschen Rosazea Hilfe e.V. www.rosazeahilfe.de

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