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14.07.2008

Teil III: Erfolgreiche Repigmentierung der Hände unter der Therapie mit dem 308nm Excimer-Laser – Ein Fallbericht

Einleitung:
Die Behandlung der Vitiligo an Händen und Füßen erweist sich nach wie vor als die schwierigste therapeutische Herausforderung für einen Dermatologen bei der Behandlung der Weißfleckenkrankheit. Neben der Vitiligo im Gesicht stellt der Befall der Hände für die meisten Patienten die größte Belastung dar, da auch sie den misstrauischen oder bestenfalls neugierigen Blicken Anderer meist ungeschützt ausgeliefert sind. Eine Camouflage, also ein Abdecken oder Überschminken der weißen Hautareale, ist im Bereich der Hände noch ungleich schwieriger als im Gesicht, da die Hände ganz anderen physikalischen Belastungen ausgesetzt sind. Auch mit den modernsten Therapiemethoden gelingen an Händen und Füßen eher selten wirklich für den Patienten zufrieden stellende Therapieergebnisse. Eine Ausnahme haben wir bereits im Teil I unserer vierteiligen Serie auch fotografisch präsentiert. Bei frisch entstandenen Vitiligoherden ist bei raschem Therapiebeginn mit dem Excimer-Laser die Chance auf eine komplette Repigmentierung, das heißt, auf die komplette Wiedererlangung der ursprünglichen Hautfarbe am größten. Im genannten Beispiel ist uns dies recht eindrucksvoll am Mittelfußrücken eines männlichen Patienten gelungen. Der jetzige Fallbericht im 3.Teil demonstriert einen außergewöhnlich erfolgreichen Therapieverlauf im Bereich der Hände. Solche Ergebnisse konnten wir bislang nur mit der Excimer-Lasertherapie beobachten. Kein anderer Therapieversuch an den Händen hat nach unserer Erfahrung eine komplette Repigmentierung erzielen können.

Vorgeschichte:
48jähriger Patient mit seit 2 Jahren zunehmender Weißfleckenkrankheit. Der Patient arbeitet im Einzelhandel, u.a. auch mit Nahrungsmitteln und wird von den Kunden ständig auf seine fleckigen Hände angesprochen oder sehr skeptisch und misstrauisch gemustert. Der Leidensdruck ist erheblich. Verschiedene Behandlungsversuche mit unterschiedlichen kombinierten Lichttherapien sowie das Auftragen von Vitamin D-haltigen Cremes oder der Versuch mit einer eigentlich für Neurodermitis zugelassenen Salbe mit dem Inhaltsstoff Tacrolimus (Protopic®) blieben bislang ohne Erfolg. Durch die therapiebedingte zunehmende Bräunung der gesunden Haut fielen die weißen Stellen am Körper noch deutlicher auf, was den Patienten noch zusätzlich belastete.

Hautbefund:
Vitiligoherde finden sich an Händen (siehe Abbildung 1), Füßen, Brustwarzen und am Glied. Insbesondere die Fingerknöchel, die kompletten Fingerendglieder sowie die Fingerkuppen sind depigmentiert. Durch die vorangegangenen UV-Lichttherapien, mit denen der ganze Körper und nicht selektiv nur die Vitiligoareale bestrahlt wurde, ist es zu einer deutlichen Kontrastverstärkung an den Händen gekommen. Die entfärbten, weißen Hautbereiche heben sich überdeutlich von der UV-Licht-gebräunten übrigen Haut der Hände ab.

Therapie und Verlauf:
Aufgrund der verschiedenen erfolglosen Therapieversuche im Vorfeld leiteten wir die Therapie mit dem 308nm Excimer-Laser ein. Nach Bestimmung der minimalen Erythemdosis (MED, siehe Teil I), begannen wir die Therapie der Hände zunächst vorsichtig mit Energiedosen von 100mJ/qcm. Erfahrungsgemäß sind selbst die Vitiligo-Herde an den Händen und nicht nur die gesunde Haut der Hände sehr UV-strahlen-unempfindlich, so dass wir die therapeutische Dosis rasch im Verlauf steigern mussten, um eine erwünschte Rötung der Bestrahlungsfelder zu erzielen. Die für die Excimer-Laserbestrahlung aufzuwendenden Energiedosen liegen an den Händen teilweise um ein Vielfaches höher als am Rest des Körpers. Nach der 16. Sitzung zeigten sich erste kleine Repigmentierungen vom Rand her, die verhältnismäßig rasch ineinander übergingen. Nach 29 Excimer-Lasertherapien mit Bestrahlungsdosen bis zu 2400mJ war es dann schließlich zu einer kompletten Repigmentierung der Hände (siehe Abbildung 2) gekommen. Dieser Zustand ist inzwischen auch 2 Jahre nach Behandlungsende noch stabil. Bislang hat sich der bei Therapieende sehr glückliche Patient nicht mehr aufgrund eines Wiederauftretens der Vitiligo bei uns vorgestellt.

Diskussion:
Vitiligo im Gesicht und an den Händen stellt nach Aussage der meisten Betroffenen die größte psychische Belastung aufgrund der in westlichen Ländern normalerweise uneingeschränkten Sicht dar. Diese Hautareale werden noch vor dem Befall an der weiblichen Brust oder im Genitalbereich genannt. Von allen möglichen betroffenen Hautarealen lässt sich jedoch das Gesicht am erfolgreichsten therapieren und repigmentieren. Und selbst bei der eher seltenen Therapieresistenz im Gesicht bestehen hier jedoch gute Möglichkeiten der kosmetischen Abdeckung, wie sie an den Händen nicht gegeben sind.
Das hier vorgestellte sehr gute Behandlungsergebnis im Bereich von Fingerendgliedern und Fingerrücken stellt leider nicht den Regelfall dar. Dass sich ein Therapieversuch bei entsprechendem Leidensdruck jedoch auf jeden Fall lohnen kann, zeigt die hier präsentierte Falldarstellung. Wie es anhand der Abbildungen eindrucksvoll sichtbar ist, besteht neben der starken Wirksamkeit ein großer Vorteil der Lasertherapiemethode in dem Fehlen einer weiteren Kontrastzunahme zwischen gesunder und farbloser Haut. Die vor Therapiebeginn mit dem Excimer-Laser noch stark gebräunte Haut (siehe Abbildung 1) ist unter der Therapie weitgehend abgeblasst, da gezielt nur die erkrankten Hautpartien mit Hilfe verschieden großer Laser-Handstücke exakt bestrahlt wurden. Die an Vitiligo erkrankte Haut hat sich dagegen unter der Therapie weitgehend der normalen Hautfarbe angepasst. Es sind aufgrund einer bestehenden Restbräune nur noch sehr leichte Farbdifferenzen sichtbar (siehe Abbildung 2). Leider gilt aber nach wie vor, dass Vitiligo-Herde an Händen und Füßen häufig auch unter einer Excimer-Lasertherapie sehr therapieresistent sind.

Patientenbücher zum Thema Haut:


· „Gesunde Haut – Lexikon von A bis Z“. Springer Heidelberg 2004 (ISBN 3-540205659)


· „Patientenratgeber und kurzes Lexikon der Hautkrankheiten, Venenleiden, allergischen Erkrankungen und kosmetischen Medizin“. BOD 2002 (ISBN: 3-8311-3238-0)


Kontaktdresse:

Dr. Bernd Kardorff
Dr. Peter Dorittke
Gemeinschaftspraxis für Dermatologie, Allergologie, Phlebologie und Umweltmedizin
· Vereinigung für ästhetische Dermatologie und Lasermedizin (VDL e.V.)
· Dachverband für Wohnortnahe Dermatologische Rehabilitation und Therapie chronischer Hautkrankheiten (DWDR e.V.)

Marktstr. 31
41236 Mönchengladbach
Tel.: 02166-43474
Mail: info@dorittke-kardorff.de
Web: www.dorittke-kardorff.de


Abbildungslegende:

Abbildung 1:
 
Seit 2 Jahren zunehmende Vitiligo insbesondere der Fingerknöchel und Fingerendglieder. Die gesunde Haut ist durch erfolglose Ganzkörper-Lichttherapien im Vorfeld stark gebräunt und erhöht dadurch im Kontrast die Auffälligkeit der Vitiligo.

Abbildung 2:
 
Nach 29 Excimer-Laser-Behandlungen ist die gesunde Haut durch fehlende UV-Strahlung abgeblasst und die ehemaligen Vitiligo-Areale zeigen eine annähernd normale Hautfarbe.

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