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Aktuelle Therapieansätze

17.06.2016

Neurodermitis oder auch das atopische Ekzem oder atopische Dermatitis genannt, ist eine sehr häufige chronische, meistens erblich bedingte, nicht ansteckende Erkrankung der Haut, die als nicht heilbar, aber gut behandelbar gilt. In den Industriestaaten ist es eine verbreitete Krankheit. Bis zur Einschulung erkranken in Deutschland rund 8-16 % der Kinder. Oft vermindern sich mit dem Älterwerden der Schweregrad der Erkrankung, sowie die Symptome. Von im Kindesalter Betroffenen sind im Erwachsenenalter bis zu 70 % beschwerdefrei1.

Genetische Faktoren spielen eine bedeutende Rolle in der Entstehung der Neurodermitis. Ist ein Elternteil an Neurodermitis erkrankt, erkranken Kinder ebenfalls häufig und sind beide Elternteile erkrankt, sogar sehr häufig2. Veränderungen im Erbgut (Mutationen von Filaggrin-Eiweißbestandteilen der Hautbarriere) führen zu einer geschwächten Hautbarriere und dadurch zu einem erhöhten Entzündungspotential. Als weitere Auslöser werden Umwelteinflüsse wie z.B. Reizstoffe bei übermäßiger Hygiene, sowie neuroimmunologische Faktoren wie Stress und Allergen- und Schadstoffbelastung diskutiert.

Symptomatisch sind gerötete Hautstellen bis hin zur blassen, trockenen, leicht schuppenden Haut möglich, die mit starkem Juckreiz einhergehen können. Da, wie in einem „circulus vitiosus“ (Teufelskreis), das Jucken zum Kratzen und dies zu Hautentzündungen führt, welche wiederum Juckreiz auslösen, ist eine effektive symptomatische Behandlung der Neurodermitis von großer Bedeutung, insbesondere um mögliche Komplikationen, wie bakterielle und virale Infektionen der Haut zu verhindern.

Die genetische Veranlagung für atopische Erkrankungen (z.B. Neurodermitis, Asthma, Heuschnupfen) tragen Betroffene ein Leben lang. Ziel der Behandlung ist es, die Symptome zu unterdrücken oder zumindest deutlich zu lindern, um möglichst lange symptomfreie Phasen zu ermöglichen. All dies ist selten mit einem einzelnen Medikament oder einer Therapie-Maßnahme möglich. Die Therapie der Neurodermitis besteht daher idealerweise aus einer Vielzahl von Bausteinen. Im Einzelnen gehören dazu zum einen Vermeidungsstrategien: Betroffene sollten Faktoren, die als Auslöser für Krankheitsschübe erkannt wurden, wenn möglich meiden. Des Weiteren ist eine Basishautpflege elementar3. Sie dient dazu, die trockene Haut feucht und geschmeidig zu halten und ihre Schutzfunktion zu verbessern. Weiterführend werden Glukokortikosteroide ("Kortisonpräparate") als eine der wichtigsten entzündungshemmenden Wirkstoffgruppe, bei Neurodermitis eingesetzt. Sie werden üblicherweise als Creme oder Salbe und nur bei schweren Schüben kurzfristig auch als Tablette verabreicht4, 5. Bei fachgerechter Anwendung sind Glukokortikosteroide in der Regel gut verträglich. Als Alternative sind die Calcineurin-Inhibitoren Pimecrolimus und Tacrolimus (Elidel®, Novartis und Protopic®, LEO Pharma) verfügbar. Ihr Vorteil ist, dass sie nach derzeitigem Wissensstand die Haut auch bei dauerhafter Anwendung nicht ausdünnen. Allerdings können auch diese Medikamente Nebenwirkungen (z.B. kurzfristige Verstärkung des Juckreizes/Brenngefühl) verursachen. Sie werden daher vorwiegend dann eingesetzt, wenn Glukokortikosteroide nicht verwendet werden können oder nicht ausreichend wirken. Eine weitere antientzündliche Maßnahme stellt die Bestrahlung mit UV-Licht bestimmter Wellenlängen (UVA und UVB) dar. Die Behandlung sollte nicht gleichzeitig mit der Anwendung von Medikamenten erfolgen, die das Immunsystem unterdrücken6. Bei chronischen Verläufen kommt die Gabe systemischer Immunsuppressiva unter Ausschleichen der Steroide infrage – am besten dokumentiert ist Cyclosporin A7. Es eignet sich allerdings nicht für eine langfristige Anwendung, sondern sollte nach wenigen Monaten wieder unterbrochen werden8. Ebenfalls effektiv können andere bekannte Immunsuppresiva wie Methotrexat und Azathioprin sein9.

Stufentherapie des atopischen Ekzems
Modifiziert nach Leitlinien Neurodermitis [atopisches Ekzem; atopische Dermatitis] 2016

Neueste Ansätze für systemische Therapien mit sogenannten Biologika greifen direkt in Mechanismen der Krankheitsentstehung ein, indem sie gezielt bestimmte entzündungsfördernde Substanzen des Immunsystems abfangen und ausschalten oder deren Bindungsstellen besetzen und damit blockieren.
Eines der momentan am aussichtsreichsten Biologika ist das Dupilumab, ein Antikörper gegen den Interleukin-4 Rezeptor, der zeitgleich auch die Interleukin-13 Rezeptoren inhibiert. Der Antikörper wird aktuell in Phase III Studien untersucht, nachdem die Behandlung in Phase I und II Studien vielversprechende Resultate mit einem zulässigen Sicherheitsprofil hervorbrachte10. Eine vierwöchige Therapie führte dosis-abhängig zu einer raschen klinischen Besserung. Dieser Effekt zeigte sich auch in einer zwölfwöchigen Studie. Mehr als Dreiviertel der Patienten zeigten eine enorme Verbesserung des Hautbefundes. Acuh die Juckreizsymptome verbesserten sich spürbar bei den Patienten. Das Hautinfektionen beim Einsatz von Dupilumab seltener festgestellt wurden als mit Plazebo, könnte darauf zurückzuführen sein, dass Dupilumab die Hautbarrierefunktion bessert.
Ein Antikörper gegen das Immunglobulin E, Omalizumab (Handelsname Xolair®, Novartis), der für die Behandlung von schwerem allergischen Asthma und Urtikaria zugelassen ist, zeigte in ersten klinische Studien teils widersprüchliche Effekte auf die Symptomatik bei Patienten mit Neurodermitis. Da die Patientenzahlen in den Studien sehr niedrig waren sind größere Studienkohorten notwendig, um eine sichere Aussage zur Wirksamkeit von Omalizumab treffen zu können11-13.
Ustekinumab (Handelsname Stelara®, Janssen-Cilag) ist ein für die Behandlung der Psoriasis und Psoriasis-Arthritis seit 2009 zugelassenes Biologika, welches die Bindung der Botenstoffe Interleukin-12 und -23 an ihre entsprechenden Rezeptoren blockiert. Erste beschriebene Fallbeispiele zeigten eine klinisch signifikante Verbesserung der Symptome bereits nach der zweiten oder dritten Dosis14. Im Jahr 2015 starteten zwei Phase II Studien, welche die Wirksamkeit von Ustekinumab bei Neurodermitis untersuchen.
Weiterhin liegt der Fokus in der Erforschung neuer Biologika als Therapeutikum für die Neurodermitis auf den Botenstoffen Interleukin-22, welcher maßgeblich an der Dysfunktion der Hautbarriere bei Patienten beteiligt ist16 und auf Interleukin-31, welcher inhibiert durch einen Antikörper in tierexperimentellen Studien eine Verbesserung der Symptomatik aufzeigte17.
Festzuhalten bleibt, dass die Therapie jeweils individuell und nach Schweregrad der Neurodermitis abgestimmt werden muss. Dabei spielt die Basispflege eine zentrale Rolle im Behandlungskonzept. Biologika als neue Therapieoption können eine dauerhafte Behandlung der Symptomatik der Neurodermitis bei guter Verträglichkeit darstellen, sodass vielversprechende Aussichten für Neurodermitis-Patienten auf die Entwicklung einer individualisierten verträglichen Behandlungsstrategie bestehen.

Literatur
1Fritsch, Peter. Dermatologie und Venerologie. Springer Verlag, Berlin 2004, ISBN 3-540-00332-0
2Yazdi AS (2012) Genetisches Risiko der atopischen Dermatitis. Hautarzt 63: 161-163
3 Werfel T, Heratizadeh A, Aberer W, Ahrens F, Augustin M, Biedermann T, Diepgen T, Fölster-Holst R, Gieler U, Kahle J, Kapp A, Nast A, Nemat K, Ott H, Przybilla B, Roecken M, Schlaeger M, Schmid-Grendelmeier P, Schmitt J, Schwennesen T, Staab D, Worm M. S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis - short version. J Dtsch Dermatol Ges. 2016 Jan;14(1):92-105.
4C. A. Akdis, M. Akdis, T. Bieber, C. Bindslev-Jensen, M. Boguniewicz, P. Eigenmann, Q. Hamid, A. Kapp, D. Y. M. Leung, J. Lipozencic, T. A. Luger, A. Muraro, N. Novak, T. A. E. Platts-Mills, L. Rosenwasser, A. Scheynius, F. E. R. Simons, J. Spergel, K. Turjanmaa, U. Wahn, S. Weidinger, T. Werfel, T. Zuberbier: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology / American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report. In: Allergy, 2006, Volume 61, Issue 8, S. 969–987.
5Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol assess 2000; 4:1-191
6MM Kleinpenning, T Smits, MH Frun, PE van Erp PC, van de Kerkhof, RM Gerritsen: Clinical and histological effects of blue light on normal skin. In: Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine, 2010, Band 26, Nr. 1, S. 16
7Griffiths CE (2006) Update on the use of ciclosporin in immune-mediated dermatoses. Br J Dermatol 155: 1-16
8Schmitt J, Schmitt N, Meurer M. Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema – a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21:606-19
9Schram ME (2011) A randomized trial of methotrexate versus azathioprine for severe atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 128:353-359
10Beck LA, Thaci D, Hamilton JD et al. Dupilumab treatment in adults with moderate to severe atopic dermatitis. N Engl J Med 2014: 371:130-39
11Heil PM et al. (2010) Omalizumab-Therapie atopischer Dermatitis: IgE-Depletion führt nicht zur klinischen Besserung - eine randomisierte, Placebo-kontrollierte, doppelblinde Pilotstudie. JDDG 8: 990-999
12Fernández-Antón Martínez M.C., Leis-Dosil V., Alfageme-Roldán F., Paravisini A., Sánchez-Ramón S., Suárez Fernández R. Omalizumab for the treatment of atopic dermatitis. Actas Dermosifiliogr. 2012;103:624–628.
13Forman S.B., Garrett A.B. Success of omalizumab as monotherapy in adult atopic dermatitis: Case report and discussion of the high-affinity immunoglobulin E receptor, FcepsilonRI. Cutis. 2007;80:38–40.
14Fernández-Antón Martínez M.C., Alfageme Roldán F., Ciudad Blanco C., Suárez Fernández R. Ustekinumab in the treatment of severe atopic dermatitis: A preliminary report of our experience with 4 patients. Actas Dermosifiliogr. 2014;105:312–313.
15Oldhoff J.M., Darsow U., Werfel T., Katzer K., Wulf A., Laifaoui J., Hijnen D.J., Plotz S., Knol E.F., Kapp A., et al. Anti-IL-5 recombinant humanized monoclonal antibody (mepolizumab) for the treatment of atopic dermatitis. Allergy. 2005;60:693–696.
16Nograles K.E., Zaba L.C., Shemer A., Fuentes-Duculan J., Cardinale I., Kikuchi T., Ramon M., Bergman R., Krueger J.G., Guttman-Yassky E. IL-22-producing “T22” T cells account for upregulated IL-22 in atopic dermatitis despite reduced IL-17-producing TH17 T cells. J. Allergy Clin. Immunol. 2009;123:1244–1252.
17Kasutani K., Fujii E., Ohyama S., Adachi H., Hasegawa M., Kitamura H., Yamashita N. Anti-IL-31 receptor antibody is shown to be a potential therapeutic option for treating itch and dermatitis in mice. Br. J. Pharmacol. 2014;171:5049–5058.


Dr.rer.hum. Antje Butschkau und Prof. Dr.med. Diamant Thaci,
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Lübeck
Exzellenzzentrum für Entzündungsmedizin
Ratzeburger Alle 160
Haus 50
23538 Lübeck

Quelle: hautfreund, Mitgliedermagazin Deutscher Neurodermitis Bund e.V. (DNB)





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